Gestion de la douleur lors des pansements

7 Illustration

Ce cas clinique est extrait du programme de lutte contre la douleur.

Il est intéressant car illustre bien le thème de la douleur lors du pansement d’ulcère.

Cas clinique n°5 : Un pansement difficile.

Madame Z. 78 ans présente depuis 2 semaines un ulcère variqueux de la jambe droite. Tous les trois jours, l’infirmière vient à domicile refaire le pansement. Madame Z. redoute beaucoup ces pansements, particulièrement le nettoyage de la plaie. La qualité de son sommeil s’est nettement dégradée, elle mange très mal.

Elle n’a, jusqu’à présent, exprimé aucune plainte concernant ses soins ; néanmoins l’infirmière libérale ayant bien compris la sévérité de la douleur de Madame Z. demande au médecin traitant un traitement antalgique ; une forte dose de paracétamol initialement prescrite, une heure avant le soin sera insuffisante pour calmer la douleur provoquée par le soin et la douleur résiduelle.

Grâce à l’insistance de l’infirmière, un morphinique faible (palier 2) associé à l’application locale d’une crème anesthésiante sera donnée 30mn avant le soin, cette nouvelle prescription va radicalement transformé les conditions de réalisation des

La relation soignantsoigné, le patient face à la douleur

6 La relation soignant/soigné

Soulager la douleur est essentiel mais pour que cela soit possible, elle doit être exprimée par le patient et entendue par le soignant.

Nombre de patients ne sont pas soulagés de leurs douleurs. Ce constat a été fait dans quatre études distinctes. Celle de Meaume et Al, datant de 2004 a révélé que 55% des patients n’avaient aucun antalgique malgré le caractère douloureux de leur ulcère.

Ce pourcentage est de 50% dans celle de Nemeth et Al, en 2003, 47% en 2004. Celle de Hoffman et Al en 1997 ne dénombre que 38% de patients non soulagés. cf. annexe 4.

Cela démontre bien le fait que nombre de patients souffrent sans accéder forcement à un traitement antalgique. Cette défaillance peut être liée à un défaut de communication soignant/soigné.

De la relation établie va dépendre la qualité de la prise en charge de la douleur. Or, cette relation unique est l’interaction de deux personnes singulières.

Chacune a son vécu, ses valeurs, ses craintes qui influencent et conditionnent la relation.

• Le patient face à la

Les spécificités de la gestion de la douleur à domicile

5 Les spécificités de la gestion de la douleur à domicile

• L’administration du traitement antalgique

Par voie générale :

C’est un élément capital pour que l’antalgie soit suffisante lors du soin. Dans le cas d’une douleur de fond, la prise de l’antalgique est repartie dans la journée, la plupart du temps en trois prises.

L’heure du soin a donc son importance car l’action de l’antalgique ne sera pas la même aux différents instants de la journée.

Si le patient dispose d’une prescription d’antalgique visant à réduire le pic douloureux lié au soin, l’horaire de prise est déterminant.

Le rôle de l’infirmière est dans un premier temps d’informer le patient.

Vérifier qu’il connaît le délai d’action de son traitement et le prenne en fonction de l’heure du soin. Cela sous entend de convenir d’un horaire avec lui et de le respecter au mieux. Mais cela sous entend également que le patient soit capable de gérer ces paramètres.

Dans le cas d’un patient dépendant, l’infirmière doit pouvoir faire appel à d’autres personnes ressources susceptibles de lui donner son

Des techniques limitant la douleur

• Des techniques limitant la douleur

« Je suis convaincu que, presque toujours, ceux qui souffrent souffrent bien comme ils le disent et qu’apportant à leur douleur une attention extrême, ils souffrent plus qu’on ne saurait l’imaginer. Il n’y a qu’une douleur qu’il soit facile de supporter, c’est la douleur des autres. »

René Leriche, la chirurgie de la douleur.

• Le déroulement du pansement :

La technique qu’utilise le soignant lors d’un pansement peut nettement influencer l’apparition de douleurs. La douleur liée au soin est essentiellement nociceptive. Ce sont les stimulus liés aux gestes du soignant qui sont à l’origine de ces douleurs. Il semble donc primordial de ne pas provoquer davantage d’agression que celles nécessaires à l’efficacité du soin. Quelques précautions simples suffisent à limiter cela :

Le retrait du pansement :

Il est souvent douloureux. Le maintien de la peau péri lésionnelle d’une main lors du retrait permet de limiter la traction de la peau et les traumatismes que cela peut provoquer.

Un pansement sec est difficile à retirer. L’humidifier permet de limiter l’adhérence à la plaie. Plusieurs solutions s’offrent

Les traitements de la douleur

4 Les traitements de la douleur

• Les traitements pharmacologiques

Un soin efficace ne peut être réalisé qu’associé à une analgésie suffisante, de qualité.

Le choix des antalgiques sera réalisé par le médecin traitant ; l’infirmière a un rôle primordial concernant son utilisation. Ses connaissances concernant les délais d’action, les contre-indications et effets indésirables de chaque substance sont essentielles. Sa présence quotidienne auprès du patient, lors des soins, lui permet d’évaluer l’efficacité du traitement, mais également sa tolérance.

Les traitements utilisés à domicile se dispensent par voie orale, locale ou injectable.

L’usage du protoxyde d’azote, par voie respiratoire, est très efficace lors des soins mais n’est pas disponible à la médecine de ville. Les services d’hospitalisation à domicile (H.A.D) devraient avoir la possibilité de l’utiliser prochainement. Ce n’est pas le cas des infirmières libérales à ce jour. Nous développerons tout de même son utilisation car il n’est pas exclu que son usage soit élargi à la médecine libérale dans les années à venir.

L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a établi une échelle de trois paliers pour l’utilisation des antalgiques. La progression

Douleur, pansements d’ulcères et la situation du patient

3 Douleur et pansements d’ulcères

• Douleur et pansement

Le pansement est un acte répétitif, qui, pour le patient porteur d’ulcère est souvent quotidien. Les manipulations faites au niveau de la plaie provoquent des douleurs par excès de nociception qui peuvent être associées, selon chaque cas, à d’autres douleurs, neuropathiques ou psychogènes.

Concernant un ulcère évoluant depuis longtemps, nous sommes dans le cas d’une plaie chronique, avec une hypersensibilisation de la plaie, une réponse inflammatoire. Des manipulations répétées provoquent une réaction exacerbée (allodynie) à plus ou moins long terme.

Le patient porteur d’ulcère est confronté à des pansements durant plusieurs mois. La douleur aiguë liée aux soins s’ajoute souvent à une douleur de fond, ressentie par le patient en cours de journée.

Le déroulement d’un pansement permet de voir à quel point les manipulations sont génératrices de douleur :

• Le retrait du pansement

Celui-ci peut adhérer à la plaie et à sa périphérie. Son retrait est souvent délicat.

• Le nettoyage de la plaie

Le douchage de la plaie à l’eau ou au sérum physiologique, bien qu’efficace et primordial, exerce

La douleur  les composantes et les types

• Les composantes de la douleur

« La relation intime à la douleur dépend de la signification que celle- ci revêt au moment ou elle touche l’individu »

David Le Breton.

La douleur est de nature multidimensionnelle. Plusieurs modèles ont été proposés pour structurer le ressenti douloureux. La publication, il y a près de 40 ans, de la théorie du portillon par Melzack et Wall a beaucoup contribué à la reconnaissance des dimensions psychologiques de la douleur.

• La composante sensorielle

Les mécanismes neurophysiologiques permettent de décoder la qualité, l’intensité, et la localisation du phénomène douloureux (message nociceptif).

• La composante affective

Il s’agit de l’impact émotionnel de la douleur, de sa tonalité désagréable, parfois insupportable. Le patient peut ressentir de l’anxiété, de l’irritabilité, de la peur, pouvant le mener à un état anxio-dépressif.

• La composante comportementale

Cette dimension désigne l’ensemble des manifestations verbales et non verbales qui accompagnent le ressenti douloureux : les plaintes, pleurs, l’agressivité verbale ou au contraire le repli sur soi, le mutisme. Elle a une fonction de communication avec l’entourage et reflète l’intensité de la douleur.

• La