Les défaillances du système sanitaire marocain

Les défaillances du système sanitaire marocain

Section 2 :

Les défaillances du système sanitaire marocain

Les résultats sanitaires du Maroc se sont considérablement améliorés. Depuis l’indépendance et au cours des 50 dernières années, la mortalité infantile, la mortalité juvénile et la mortalité maternelle ont considérablement baissé et de sa part l’espérance de vie à la naissance a augmenté.

Cependant et malgré les progrès réalisés, les résultats sanitaires du Maroc ne correspondent pas à ceux des pays ayant des niveaux de développement socio-économique similaires.

§1- Insuffisance quantitative et qualitative en ressources humaines sanitaires et en infrastructures sanitaires

1- Pénurie et mal répartition des ressources humaines sanitaires

Au Maroc, le secteur de la santé connaît une grave pénurie de professionnels de la santé et une répartition inégale, ce qui constitue un obstacle majeur à la réalisation des objectifs dans ce domaine.

Cette pénurie s’intensifie avec le déplacement des médecins à l’étranger en raison des inconvénients de l’exercice de cette profession dans notre pays, et avec les départs à la retraite des professionnels de santé (selon les projections u ministère de la santé à l’horizon 2026, 12 290 personnes partiront à la retraite).162

Avec 35 millions d’habitants au Maroc, le secteur de santé ne compte que 50 000 personnels de santé toutes catégories confondues.

Ce nombre comprend environ 10 000 médecins, médecins généralistes et spécialistes, 27 000 infirmiers, et le reste comprend le personnel administratif et technique, les assistants médicaux, les adjoint techniques, les ingénieurs, les biotechnologies … et le nombre de sages-femmes, gynécologues, pédiatres et infirmières est très restreint.

Aujourd’hui avec 7.3 personnel médical pour 10 000 habitants (contre un standard de l’organisation mondiale de la santé fixé à 1 médecin pour 650habitants), le Maroc a un déficit de 97 161 personnes dans le secteur de la santé dont 32 387 médecins et 64 774 infirmiers et techniciens.163

162 Personnel du ministère de la santé : 12.290 départs à la retraite à l’horizon 2026

163 Presse Media 24 ; « Le Maroc a u déficit de 33 387 médecins 2019 » ; https://www.medias24.com/le-maroc a- un-deficit-de-32-387-medecins-5806.html

Alors qu’en France, il existe trois fonctions publiques : la fonction publique d’Etat, la fonction publique territoriale et la troisième fonction publique spécifique à la santé. Au Maroc il n’existe qu’un seul système de fonction publique couvre tous les secteurs et qui est lié par une seule loi.

En France cette fonction publique emploie 1,3 million de personnel médical pour 67 millions d’habitants, contre 50 000 personnes sur 35 millions marocain (une spécialité qui doit employer 10 personnes n’en a qu’une seule).

La pénurie est donc sévère, notamment dans les situations d’urgence, de réanimation, de maternité…

Les principales causes de la pénurie en personnels de santé sont :164

• L’absence d’une vision stratégique cohérente de développement et de gestion des ressources humaines
• La capacité insuffisante de formation de médecins et d’infirmiers au regard des besoins du pays
• La fermeture d’un grand nombre d’écoles de formation d’infirmiers, à la fin des années 80, comme conséquences des mesures imposées par le Programme d’ajustement structurel. Ces écoles n’ont pu être réouvertes qu’au début des années 2000.
• Le programme de départ volontaire des fonctionnaires, mis en œuvre par le gouvernement entre 2005 et 2006, à l’occasion duquel un grand nombre de médecins, d’infirmiers et d’enseignants des facultés de médecine ont quitté la fonction publique
• L’émigration, notamment vers l’Europe, de médecins et d’infirmiers. Cette émigration ne pourra que s’amplifier en raison des déficits en personnel soignants enregistrés dans un certain nombre de pays particulièrement attractifs.
• Nombre limité d’institutions dispensant une formation universitaire supérieure dans les domaines de la santé publique. Actuellement, seule l’École Nationale de Santé Publique (ENSP) dispense une formation universitaire supérieure en santé publique.

Le passage de l’INAS (Institut National d’Administration Sanitaire) au statut réel d’ENSP représentera une nouvelle occasion de renforcer la collaboration dans les programmes de formation et la recherche avec différentes universités.

De plus, l’inscription sera désormais ouverte aux diplômés non fonctionnaires, ce qui n’était pas le cas auparavant.

Depuis 1989, année d’ouverture de l’INAS, environ 400 diplômes de mastère ont été décernés dans trois domaines – gestion des institutions de santé ; épidémiologie et santé publique ; santé maternelle, infantile et communautaire, sachant que seuls des agents de santé expérimentés pouvaient postuler à cette époque.

Le nombre de places dans les programmes de formation a été augmenté à 100 étudiants par année.

2- Disparité dans la répartition du personnel soignant

En raison de la pénurie de personnel de santé, le Maroc est confronté à un autre problème, à savoir la répartition inégale des ressources humaines.

Les médecins sont principalement concentrés à Rabat et à Casablanca, où le taux d’encadrement reste le plus élevé, avec respectivement 20,3 médecins et 16,1 médecins pour 10 000 habitants. La concentration des médecins entraîne également de graves inégalités territoriales dans la fourniture de services médicaux.165

164 Ministère de la santé et L’organisation mondiale de la santé ; Evaluation des fonctions essentielles de santé publique au Maroc ; 2016 ; P : 41-42 et 43

165 Ministère de la santé ; Stratégie sectorielle de santé 2012-2016 ; 2012 ; P : 17

Le rapport médecin / habitants varie d’un médecin pour 1 916 habitants à Casablanca à un médecin pour 5 378 habitants dans la région de Souss-Massa-Deraa. Ce ratio est de 1 médecin sur 8 111 habitants en milieu urbain et de 1 sur 11 345 habitants en milieu rural.

De même, la distribution du personnel paramédical (30 572), employé à 85% par secteur public, et les régions est également très déséquilibrées : de 0,54 % dans la région El Gharb-Chrarda-Beni Hssen à 1.7% dans la région de Laâyoune-Boujdour-Sakia El Hamra.

Le ministère de la Santé prévoit de réduire le ratio personnel médical et paramédical de 1,86 pour mille habitants à 3 pour mille habitants d’ici 2020. En outre, le nombre d’habitants par infirmier varie également d’une région à l’autre, de 2 147 dans la région de Casablanca à 571 dans la région de Laâyoune-Boujdour-Saguía El Hamra.

Ainsi, entre 1998 et 2011, la couverture nationale des médecins s’est nettement améliorée, passant de 2 579 personnes par médecin à 1 633 personnes. Mais trois régions seulement concentrent 53% des médecins pour 26% de la population : le Grand Casablanca, Fès-Boulmane et Rabat-Salé-Zemmour-Zaër.166

Selon la carte sanitaire, le secteur public marocain ne compte que 7 414 médecins spécialistes, 3 818 médecins généralistes, 456 dentistes et 160 pharmaciens.

Ce chiffre est revu largement à la baisse quand il s’agit de certaines spécialités comme la neurochirurgie qui ne compte que 145 neurochirurgiens et l’immunologie avec seulement 18 immunologues ou encore la toxicologie (5), physiologie (3) et la chimie thérapeutique qui ne compte qu’un spécialiste.

La répartition par région montre que ces professionnels sont principalement concentrés à Casablanca, avec un nombre de 3.000, suivi de Fès-Meknès (1.851), Rabat-Saale-Knittra (1.682) et Marrakech- Safi (1 640).

Concernant le secteur privé, la carte sanitaire fait apparaître 12 142 médecins privés (4 624 généralistes et 7 518 médecins spécialistes), dont 11 839 en milieu urbain et 303 seulement en milieu rural.

Il compte 9 475 cabinets de consultation médicale, 276 cabinets de radiologie, 531 cabinets de laboratoire, 3 121 cliniques dentaires et 8 914 officines. Les données montrent aussi que la majorité des médecins du privé est concentrée dans 4 régions : Casablanca Settat (4.471), Rabat-Salé-Kénitra (2.258), Marrakech-Safi (1.206) et Fès-Meknès (1.115).167

166 Le Maroc souffre d’une pénurie aigue en personnel de santé (synthèse) ; 2018

; http://french.china.org.cn/foreign/txt/2018-01/25/content_50297239.htm

167Carte sanitaire 2019 ; http://cartesanitaire.sante.gov.ma/dashboard/pages2/index.html

Les défis spécifiques sont les suivants

• Le manque de données exactes et à jour sur la disponibilité des ressources humaines en santé. Par exemple, dans les statistiques officielles, 26% des infirmières auxiliaires et 15% des techniciens et du personnels paramédicaux sont comptabilisés comme infirmiers.

De plus, les chiffres du secteur privé ne proviennent pas de sources de données contrôlées ou de processus de recueil transparent et organisé. Il n’y a pas de données officielles ou de données sur la migration des agents de santé, qui est un problème majeur dans le pays.

• Il y a un problème avec le programme des facultés de médecine. La dernière mise à jour du programme des études médicales a eu lieu en 1983.

La durée officielle de l’étude est de 7 ans, cependant seulement 3% des étudiants en médecine obtiennent leur diplôme dans les 7 ans. Ainsi, la durée moyenne des études se situe entre 8 et 9 ans, et 28% des étudiants actuels abandonnent leurs études avant d’obtenir le diplôme.

Le programme actuel de formation médicale n’offre pas suffisamment de possibilités d’études indépendantes et de discussions de groupe ; la plupart des enseignements sont dispensés sous la forme de conférences et de cours magistraux traditionnelles, encourageant l’écoute et l’apprentissage passif.

De ce fait, les étudiants sont exposés à des patients qui ne sont pas représentatifs de ceux qu’ils seront amenés à soigner en tant que médecins généralistes. Une place très limitée est accordée aux problèmes et aux méthodes de santé publique et les étudiants ne sont jamais placés en situation d’apprentissage pratique.168

• Retraite accélérée, impliquant chaque année 1 500 professionnels du ministère de la Santé. 3- Faiblesses en infrastructures sanitaires :

L’accès aux soins, le principal défi du Maroc se mesure, en premier lieu, par rapport aux infrastructures, et aujourd’hui le Maroc présente beaucoup d’insuffisances à ce niveau. En moyenne, le ratio est de 1,16 lit pour 1 000 habitants.39

En 2018 en termes d’infrastructures, la carte sanitaire fait état de 2101 établissements de soins de santé primaire dans le public, à savoir 831 centres de santé urbains et 1 270 centres de santé ruraux.

Pour les établissements hospitaliers, le Maroc compte 148 hôpitaux à travers tout le pays avec une capacité de 21 692 lits. Il ne compte que 10 hôpitaux psychiatriques avec une capacité de 1 146 lits. Le secteur privé dispose de 356 cliniques avec 9 719 lits.170

En attendant, on peut dire qu’aujourd’hui l’offre en infrastructures reste insuffisante, ce qui impacte directement l’offre des soins à travers le Royaume.

La lecture de la carte sanitaire montre qu’il y a une pénurie de personnels soignants au Maroc et que leur répartition à travers le pays est très inégale. Il ne compte que 6 médecins pour 10 000 habitants.

Le pays est loin d’atteindre la norme fixée par l’OMS, à savoir 1 médecin pour 650 habitants. Selon le ministère de la Santé, la pénurie de médecins est estimée à 7 000.

Quant aux infirmières, il en faut 9 000. En ce qui concerne les infirmières et sages-femmes, leur nombre est de 24 328 ce qui représente une densité médicale de 8 professionnels de santé pour 10 000 habitants selon les statistiques sanitaires de l’OMS de 2010.171

Selon l’OMS (2012), le Maroc est l’un des 57 pays au monde avec une offre médicale insuffisante. La proportion de médecins ou d’infirmières pour 10 000 habitants ne répond pas aux normes internationales et reste inférieure à la limite critique.

En termes de médecins, le Maroc a un ratio de 6,2, tandis que l’Algérie, la Tunisie, la Libye et l’Espagne en ont respectivement 12,1- 11,9- 19 et 37,1. En ce qui concerne le personnel infirmier, le ratio est de 8,9, ce qui est proche du ratio en Mauritanie (6,7), mais loin derrière l’Algérie, la Tunisie, la Libye et l’Espagne (soit 19,5, 32,8, 68 et 51,6, respectivement).

Le nombre de lits d’hôpitaux pour 10 000 habitants est de 11, ce qui est faible par rapport à l’Algérie, la Tunisie, la Libye et l’Espagne (17, 21, 31 et 32 respectivement).172

168 La démographie médicale et paramédicale à l’Horizon 2025 ; 2009 ; P : 35

169 Direction des études et des prévisions financières ; Des inégalités régionales sous le prisme de l’accès aux droits humain : de la multiplicité à l’indivisibilité ; P :10

170 Carte sanitaire 2019 ; http://cartesanitaire.sante.gov.ma/dashboard/pages2/index.html

171 Carte sanitaire 2019 ; http://cartesanitaire.sante.gov.ma/dashboard/pages2/index.html + Rapport du Réseau marocain pour le droit à la santé 15 février 2017

172 Ministère de la santé ; Stratégie sectorielle de santé 2012-2016 ; 2012 ; P : 17

§2- Les inégalités et les disparités en matière de prestation de services et d’accès aux soins

1- Une offre de soins insuffisante et précaire

Selon l’Organisation mondiale de la santé (2012), le Maroc est l’un des 57 pays au monde qui propose une offre médicale insuffisante qui ne répond pas aux normes internationales et restes-en dessous de la limite.

Au Maroc, en termes de composition de l’offre de santé et de l’allocation des fonds publics, les soins primaires sont traditionnellement défavorisés par rapport aux soins hospitaliers. En 2010, 60% des investissements sont allés aux hôpitaux, tandis que 5% seulement ont été alloués aux soins primaires.

Plus précisément, les cinq hôpitaux universitaires (centres hospitaliers universitaires) représentaient 19% du budget total du Ministère de la santé. Entre 2005 et 2010, leurs subventions ont été multipliées par 2,25, tandis que la valeur totale budgétée du Ministère de la santé n’a été multipliée que par 1,7.173

Il existe des disparités régionales dans la fourniture des soins de santé, en particulier dans l’allocation des ressources et du personnel de santé.

Alors que le secteur public continue de fournir l’essentiel de services de soin de santé, le secteur privé se développe rapidement. L’accès aux services de santé de base est limité, en particulier dans les zones rurales, où les taux de consultation sont faibles.

Plus que d’autres pays de la région, le Maroc présente de graves inégalités d’accès aux soins de santé entre les régions, entre les zones urbaines et rurales, et entre populations les riches et les pauvres.

L’offre de soins souffre également de problèmes de gouvernance. Ces problèmes incluent le degré élevé de centralisation du système, le manque de collaboration intersectorielle, le manque de coordination et de synergie des politiques publiques, la participation insuffisante des usagers, des collectivités territoriales et des communautés dans la préparation et la mise en œuvre des programmes de santé et enfin la pratique des paiements informels.

Ces problèmes de gouvernance ont été documentés dans de nombreux rapports officiels et non officiels, tels que les rapports du CESE, de la Cour des comptes ou de l’Instance centrale de prévention de la corruption ou Transparency International.

On estime qu’un quart des Marocains ne se font pas soigner lorsqu’ils sont malades, cette proportion passe à un tiers de la population des zones rurales. En outre, seulement la moitié des femmes rurales accouchent en présence de personnel médical qualifié, contre 92% pour les femmes vivant dans des zones urbaines.

En général, les besoins médicaux par personne et par an sont de 0,6 consultation médicale (le taux moyen dans les pays de l’OCDE en 2011 était de 6,6), et la population la plus pauvre ne représente que 13% et 11% de la demande de soins dans les établissements de soins de santé primaires et à l’hôpital.

Et plus de 8 millions de Marocain (un quart de la population) n’ont pas accès aux soins médicaux. 174

173 Kherbach Fatiha et El Alami El Fellousse Asmae ; Organisation mondiale de la santé ; Etude sur le financement des soins de santé au Maroc – rapport final ; 2010

174 El Hali Mostafa ; La santé au Maroc est réellement malade selon la banque mondiale : 2017 La santé au Maroc est réellement malade selon la Banque mondiale | Pharmapresse

Au Maroc, les dépenses annuelles de santé publique pour une population de plus de 33 millions de personnes sont inférieures à 2 milliards de dollars.

Il est vrai que depuis 2007, la part du budget allouée au secteur de la santé dans le budget national a doublé, atteignant 5,7% dans la loi de finances 2016, mais elle reste bien en deçà du niveau observé dans d’autres pays comparables.

La part des dépenses mises mutualisées dans les dépenses totales de santé n’a pas atteint 35%, alors que le niveau moyen des pays en développement de la région MENA est d’environ 50%.

2- Les nombreux dysfonctionnements de l’AMO et du Ramed

La population marocaine bénéficiant aujourd’hui d’une couverture médicale est encore limitée. Outre la couverture médicale assurée par les ESSP accessible à tous, la proportion de la population couverte par le mécanisme de financement mutualisé est encore limitée.

Le Régime d’assistance médicale (RAMED) élimine complètement les frais d’hospitalisation des populations pauvres, défavorisés et vulnérables. À la fin de 2015, environ 3,4 millions de ménages ou près de 9 millions d’individus ont été confirmés éligibles au RAMED.

Depuis 2005, l’assurance médicale obligatoire (AMO) a été formulée, elle devrait en principe couvrir le reste de la population active, la population désormais couverte est à hauteur 68,8% à fin novembre 2019175.

Face à la demande insatisfaisante de services publics dans secteur de la santé, les attentes de la population poussent à la mise en œuvre des réformes efficaces. Cette attente vise premièrement à améliorer l’accès, de la qualité et de la répartition des services de santé.

En effet, malgré les récentes initiatives des autorités visant à étendre la couverture sanitaire et à améliorer la gouvernance du système et la qualité des soins, le financement et l’organisation de la plupart des services de santé restent fragmentés.

Cela reflète la persistance du chevauchement des rôles et des responsabilités entre les prestataires et les payeurs, et l’inégalité qui en résulte dans l’accès aux soins de santé.

Malgré le taux de couverture médicale 62% de la population, l’accessibilité aux soins n’est pas toujours garantie. Et pour cause : les nombreux dysfonctionnements de l’AMO et du Ramed ainsi que le retard pris sur le calendrier de mise en place de l’assurance maladie des indépendants.

Les patients couverts par l’AMO qui garantit une couverture entre 75 et 80%, sont souvent contraints de payer une partie des frais restant au noir au médecin et à la clinique.

Par ailleurs, de plus en plus de médecins refusent d’attendre les prises en charge de la CNSS ou de la CNOPS et demandent aux patients de payer la facture et de remplir un dossier de remboursement.

Ajoutant qu’un chèque de garantie est toujours demandé par les professionnels car il faut se prémunir contre l’insolvabilité de certains patients.176 Au vu de tout cela, il est temps d’opérer des réformes structurantes dans le secteur de la santé.

175 Agence nationale de l’assurance maladie ; Couverture-Santé universelle, un défi partagé ; Stratégie de l’ANAM 2020-2024 Vers une couverture-Santé Universelle ; 2019 ; P : 13

176 Ministère de santé ; La couverture médicale de base au Maroc bilan et perspectives 2018 ; Principaux défis.

Le problème aussi c’est que le Maroc jusqu’aujourd’hui n’a pas encore adopté une législation antidiscriminatoire ni mis en place un système de protection sociale des personnes en situation de handicap.177

Ces personnes ont un accès marginal à la protection sociale (19.4 % des personnes en situation de handicap sont couvertes par un régime de protection sociale.178

3- Les faibles ressources financières allouées à la santé

Le Maroc n’a pas investi beaucoup d’argent dans le secteur de la santé et ne consacre pas un volume financier important à ce secteur.

Les dépenses de santé au Maroc représentaient 5,2% du PIB en 2017, un niveau qui est proche de la moyenne des pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (5,6% du PIB), mais inférieur à la moyenne des pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieur (6,7% du PIB), des pays à revenu élevé (7,8% du PIB) ou des pays de régions comme la Tunisie (6,9% du PIB).

En 2017, les dépenses de santé du Maroc par habitant étaient de 161 USD, ce qui est bien inférieur au niveau moyen des pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure (471 USD) ou des pays comme la Thaïlande, la Jordanie ou la Tunisie (entre 250 et 340 USD). Le budget du ministère de la Santé lui-même est limité, bien qu’il augmente depuis 2011.179

En 2018, le budget du ministère représentait 5,6% du budget général de l’Etat. Bien qu’il se soit amélioré depuis 2011 (il a triplé entre 2001 et 2018), il est toujours à un niveau bas par rapport à la norme OMS de 12%.

Le Haut-Commissariat au Plan indique dans son rapport que le financement de la santé en 2013 s’est chiffré à 53 milliards de dirhams, soit 1 578 dirhams par habitant contre 1 002 DH en 2006, ce qui représentait 5,8 % du PIB contre 5,2 % en 2018.

Certes, cela représente une nette augmentation des dépenses consacrées au secteur de la Santé, mais reste des plus bas parmi ceux des pays ayant un développement économique similaire à celui du Maroc, tel que la Tunisie 7,3 % du PIB, 6,5 % pour l’Iran, 7,2 % pour la Jordanie et 6,6 % pour le Liban, relève le rapport du HCP.180

177 Rapport du conseil économique, social et environnemental ; La protection sociale au Maroc, Revue, bilan et renforcement des systèmes de sécurité et d’assistance sociales ; 2018 P : 65

178 Source : Enquête nationale sur le handicap 2014.

179 OCDE (2020), Mobilisation des recettes fiscales pour le financement de la santé au Maroc, OCDE, Paris, www.oecd.org/fr/fiscalite/politiques-fiscales/mobilisation-des-recettes-fiscales-pour-lefinancement-de-la-sante- au maroc.htm; P : 29

180 COMPTES NATIONAUX DE SANTE 2013 COMPTES NATIONAUX DE SANTE 2013.pdf + Finances et comptes publics ; Le budget de l’Etat en 2018 Résultats et gestion 2019

A cela s’ajoutent les nouveaux besoins en santé auxquels le Maroc ne peut répondre.

Du fait de la transition démographique, notamment le vieillissement de la population et l’urbanisation accélérée enregistrée ces dernières années, le pays est confronté à de nouveaux risquessanitaires, s’ajoute à ça la crise sanitaire du Coronavirus.