Douleur, pansements d’ulcères et la situation du patient
3 Douleur et pansements d’ulcères
Douleur et pansement
Le pansement est un acte répétitif, qui, pour le patient porteur d’ulcère est souvent quotidien. Les manipulations faites au niveau de la plaie provoquent des douleurs par excès de nociception qui peuvent être associées, selon chaque cas, à d’autres douleurs, neuropathiques ou psychogènes.
Concernant un ulcère évoluant depuis longtemps, nous sommes dans le cas d’une plaie chronique, avec une hypersensibilisation de la plaie, une réponse inflammatoire. Des manipulations répétées provoquent une réaction exacerbée (allodynie) à plus ou moins long terme.
Le patient porteur d’ulcère est confronté à des pansements durant plusieurs mois. La douleur aiguë liée aux soins s’ajoute souvent à une douleur de fond, ressentie par le patient en cours de journée.
Le déroulement d’un pansement permet de voir à quel point les manipulations sont génératrices de douleur :
- Le retrait du pansement
Celui-ci peut adhérer à la plaie et à sa périphérie. Son retrait est souvent délicat.
- Le nettoyage de la plaie
Le douchage de la plaie à l’eau ou au sérum physiologique, bien qu’efficace et primordial, exerce des pressions sur une zone déjà sensibilisée.
- La détersion mécanique :
L’utilisation de curettes, bistouris, et pinces afin de retirer la fibrine et les tissus nécrosés provoque des douleurs difficilement supportables si le patient n’est pas soulagé.
- La réfection du pansement :
Selon le type de produit utilisé, un frottement, une sensation d’appui, de compression peut apparaître. Un pansement inadapté, peu ou trop absorbant peut occasionner des douleurs.
Peu d’études ont été réalisées concernant la douleur ressentie lors du changement de pansement. L’European Wound Management Association (EWMA) a souhaité établir un document de référence sur la prise en charge de la douleur lors des pansements. Une étude internationale a été menée auprès des soignants, sur ce thème. Onze pays y ont participé.
Voici quelques une des réponses recueillies :
- Le retrait du pansement est considéré comme moment le plus douloureux, suivi de près par le nettoyage de la plaie.
- 9 des 11 pays participant à l’enquête ont estimé l’ulcère de jambe comme la plaie la plus douloureuse.
- Les pansements dessèches, puis en deuxième position, des produits adhérents à la plaie, étaient les facteurs contribuant le plus à la douleur. Viennent ensuite les adhésifs, le nettoyage, le méchage.
Une autre grande étude observationnelle française a été réalisée en 2004 par Meaume et Al. (10) . Elle concernait la douleur lors du pansement des plaies chroniques en médecine de ville. L’objectif était d’évaluer la douleur provoquée par les changements de pansements.
Voici les résultats de cette étude :
- La prévalence de la douleur au changement de pansement était de 81 ®.
- Le nettoyage de la plaie était douloureux dans 97% des cas.
- L’intensité de la douleur était « modérée » à « sévère » dans 46% des cas.
- Il y avait prescription d’antalgique dans 45% des cas.
Cette étude révèle bien le caractère douloureux de ce soin. Le nettoyage de la plaie étant une étape très difficile à supporter par le patient.
Douleur et ulcère
L’ulcère de jambe est une perte de substance cutanée chronique, n’ayant pas tendance à la cicatrisation spontanée.
La majeur partie des ulcères de jambe est d’origine vasculaire, compliquant une pathologie veineuse, artérielle ou micro circulatoire. L’ulcère peut être plus ou moins douloureux selon son origine.
- L’ulcère d’origine veineuse :
C’est le plus fréquent des ulcères vasculaires. Il peut résulter des séquelles d’une thrombose veineuse profonde ou d’une maladie variqueuse avec perforantes incontinentes. Sa localisation est péri-malléolaire.
Il y a souvent coexistence de troubles cutanés d’insuffisance veineuse chronique (dermite ocre, hypodermite scléreuse, atrophie blanche…) d’aspect humide, sans nécrose, il est généralement peu profond. Cet ulcère est généralement peu douloureux.
- L’ulcère d’origine artérielle :
Il est moins fréquent. Les ulcérations sont la conséquence directe de l’ischémie par défaut de perfusion artérielle du membre. Souvent douloureux, davantage lors de la mise en position horizontale du membre. Il est situé à distance des malléoles ; son aspect est nécrotique, creusant, et il peut mettre à nu les structures sous- jacentes.
- L’ulcère mixte (veineux et artériel) :
Il est relativement fréquent. Il peut sembler être purement veineux au premier abord, mais la présence de plages nécrotiques, de douleurs spontanées ou de décubitus, d’un aspect creusé, orientent vers une cause artérielle. Sa composante artérielle le rend très douloureux
- L’angiodermite nécrotique
C’est une entité particulière. Elle correspond à l’occlusion distale d’une petite artère terminale. Elle peut être déclenchée par un traumatisme mineur chez un sujet âgé souffrant de micro angiopathie cutanée chronique. Elle évolue pendant plusieurs mois. Elle a des caractéristiques cliniques propres, parmi lesquelles :
- La localisation sur la face antero-externe de jambe.
- Une douleur intense et insomniante.
La douleur sera donc d’intensité différente selon l’origine de l’ulcération. Cela est une constatation qui ne doit pas faire oublier que chaque patient à un seuil de tolérance à la douleur qui lui est propre. L’évaluation de la douleur et son traitement ne peut en aucun cas reposer sur l’étiologie de l’ulcère.
La douleur liée à la détersion d’un ulcère veineux peut être très intense bien que l’ulcère soit peu douloureux par ailleurs.
(10) cf. annexe1
Nous disposons de 6 études ayant évalué la douleur liée à l’ulcère de jambe entre 1997 et 2004. cf. annexe 1.
L’étude de Noonan et Burge en 1998 a permis d’évaluer la douleur de 51 ulcères : 82% des patients ressentaient des douleurs et 12% d’entre eux la subissait en continu.
L’étude de Hoffman et Al en 1997 a permis de révéler que 90% des patients porteurs d’ulcères se plaignait de douleur, 64% en souffrait la nuit, pour 38% la douleur était continue.
Dans l’étude de Meaume et Al, la prévalence de la douleur spontanée est de 70%.
Dans trois études, les douleurs sont décrites comme des sensations de lourdeur, de brûlures, et d’élancements (cf. annexe 2).
La situation psychologique du patient porteur d’un ulcère
« Entre le stimulus douloureux et l’expression de la douleur, il y a toute l’épaisseur du sujet en tant que singularité et historicité, en clair, l’individu dans son entier »
Dr Philippe Granato, douleur et cultures.
Prendre en compte la douleur ne peut se faire sans voir le patient dans sa globalité. Or, le patient ayant un ulcère est dans un contexte psychologique particulier. Les retentissements qu’a la plaie sur son quotidien sont nombreux. Il semble capital de comprendre son état d’esprit et ses préoccupations pour être le plus juste possible lors de la prise en charge.
Une étude visant à recueillir les préoccupations des patients porteurs d’un ulcère de jambe a été menée au niveau international en juin 2006. Elle a permis de mettre en évidence des inquiétudes qui ne sont pas toujours perçues par les soignants.
Ces préoccupations ont été recueillies et ce schéma montre à quel point elles peuvent interagir entre elles :
Journal des plaies et cicatrisation n°56, décembre 2006, p28.
- L’isolement social :
Plusieurs facteurs peuvent entraîner un isolement progressif du patient.
La douleur, lorsqu’elle est continue, peut freiner le patient dans ses activités et limiter ses sorties.
D’autre part, des préoccupations esthétiques, pouvant apparaître comme mineurs pour le soignant, sont un souci très présent pour nombre de patient.
En effet, un pansement de plus ou moins grande taille, situé au niveau de la cheville, du mollet, peut être très gênant. Ne pas pouvoir sortir vêtue d’une jupe peut être un détail pour l’infirmière, mais pour une dame de 80 ans, ignorant le port du pantalon depuis toujours, cela a une réelle importance et ne peut être occulté.
C’est là qu’entre en jeu la peur du regard d’autrui. La volonté de cacher ce pansement « indésirable » peut faire obstacle aux sorties quelles qu’elles soient. Ainsi le patient en vient à éviter les lieux publics et s’isole progressivement.
Le pansement peut également, de par son épaisseur et sa localisation, empêcher un chaussage correct. Comment sortir sans pouvoir se chausser convenablement ?
- Les modifications de l’image de soi :
La difficulté à marcher, sortir, vaquer aux tâches quotidiennes a un impact non négligeable sur la qualité de vie. Cela peut entraîner une perte de confiance en soi, un sentiment d’inutilité, pouvant aboutir à un état anxieux voir dépressif.
- La récurrence de la maladie ulcéreuse :
Evoluant de façon chronique, le patient souffrant d’ulcère peut passer plusieurs années en alternant des périodes de guérison puis d’autres périodes de soins prolongées liées à des plaies. Ce problème est donc récurrent et s’installe dans la vie du patient, à long terme.
De même, l’ulcère se rappelle au patient à tout moment de la journée de diverses manières. La présence du matériel de soin au domicile du patient est un rappel visuel de la maladie et des pansements qui y sont associés.
La visite quotidienne de l’infirmière libérale est également un rappel de la maladie et le temps accordé à ce soin chaque jour est une contrainte de plus pour le patient qui ne peut s’y soustraire.
- Les troubles du sommeil, la fatigue :
L’anxiété liée à cette situation peut altérer la qualité du sommeil. La fatigue physique s’ajoute à tout cela et limite encore davantage les activités du patient. Il s’installe un cercle vicieux de plus en plus défavorable.
Les patients ayant des douleurs intenses au repos auront un sommeil peu réparateur. Trois études ont permis de mettre l’accent sur les perturbations du sommeil liées aux douleurs d’ulcère.
Dans l’étude de Noonan et Burge, 68% des patients ont des difficultés à dormir liées à la douleur, 63% dans l’étude de Hoffman et Al et 50% dans celle de Meaume et Al. Cf. annexe 3.
