La douleur : les composantes et les types

La douleur  les composantes et les types

« La relation intime à la douleur dépend de la signification que celle- ci revêt au moment ou elle touche l’individu »

David Le Breton.

La douleur est de nature multidimensionnelle. Plusieurs modèles ont été proposés pour structurer le ressenti douloureux. La publication, il y a près de 40 ans, de la théorie du portillon par Melzack et Wall a beaucoup contribué à la reconnaissance des dimensions psychologiques de la douleur.

  • La composante sensorielle

Les mécanismes neurophysiologiques permettent de décoder la qualité, l’intensité, et la localisation du phénomène douloureux (message nociceptif).

  • La composante affective

Il s’agit de l’impact émotionnel de la douleur, de sa tonalité désagréable, parfois insupportable. Le patient peut ressentir de l’anxiété, de l’irritabilité, de la peur, pouvant le mener à un état anxio-dépressif.

  • La composante comportementale

Cette dimension désigne l’ensemble des manifestations verbales et non verbales qui accompagnent le ressenti douloureux : les plaintes, pleurs, l’agressivité verbale ou au contraire le repli sur soi, le mutisme. Elle a une fonction de communication avec l’entourage et reflète l’intensité de la douleur.

  • La composante cognitive

Cet aspect traite de la signification que le patient donne à sa douleur, ses croyances, son interprétation et les stratégies qu’il développe afin de la surmonter.

Tout cela influence la perception de la douleur et permet d’adopter des réactions diverses : diversion de l’attention, anticipation, référence à des expériences antérieures douloureuses.

« Rattacher la souffrance à sa conduite est une tentation que l’on retrouve dans toutes les civilisations. Mais des différences notables sont retrouvées au niveau de l’interprétation ». (6)

L’influence religieuse est très présente dans la signification que l’on peut attribuer à la douleur :

(6) « doulers et cultures ou les voix de la douleur. » Mohamed Salah Ben Ammar.CHU Mongi Slim_La Marsa. Disponible sur le site www.stmi.org.

Dans la bible6 la douleur est associée à une punition divine lorsque les lois dictées par dieu sont transgressées.

« Les récits de la bible associent souvent la prospérité et la santé à la fidélité des hommes aux commandements de dieu. Le malheur, la souffrance, la douleur frappent toute infraction à la loi. ». (7)

Accepter la douleur permet de se rapprocher de dieu. Cette conception de la douleur est très présente dans notre société d’influence judéo-chrétienne.

Pour les musulmans, « la douleur n’est pas la sanction d’une faute (…), si dieu a crée la douleur il a aussi donné à l’homme les moyens de la combattre par la médecine et la prière ». (7)

Le soulagement de la douleur est donc possible.

La douleur est perçue très différemment dans les religions telles que le bouddhisme ou l’hindouisme :

« la misère humaine n’est pas le fait d’une punition des dieux, mais de la seule ignorance des hommes. La libération réside dans la révélation grâce à laquelle toute souffrance s’évanouit ». (7)

Les individus athées peuvent également donner une signification à leur douleur.

« L’idée de la maladie méritée, de la souffrance venant punir la conduite réprouvée d’un individu est encore profondément enracinée dans les consciences contemporaines ». (7)

L’expression et l’acceptation de la douleur seront très différentes selon le sens qu’on lui attribue.

La douleur  les composantes et les types

  • Les différents types de douleur

« La douleur est la résultante du conflit d’un excitant et de l’individu dans son entier. »

René Leriche

Il est possible de classer la douleur selon son mécanisme physiopathologique (excès de nociception, neurogène ou psychogène) ou selon sa durée d’évolution (aigue ou chronique)

  • La douleur nociceptive

Il s’agit d’une réponse physiologique à un stimulus douloureux ou nocif (lésion). Elle survient rapidement après la stimulation des nocicepteurs situés dans les tissus périphériques. Il y a transmission vers le cerveau avec modulation et contrôle des influx douloureux aux différents étages du système nerveux et surtout au niveau de la moelle épinière.

Dans le cas d’une plaie chronique, l’impact de la réponse inflammatoire peut causer la sensibilisation accrue de la plaie (hyperalgie primaire) et également de la peau perilésionelle (hyperalgie secondaire).

Les douleurs induites par les soins sont le plus souvent provoquées par cet excès de nociception.

  • La douleur neuropathique ou de désafferentation

Il s’agit d’une réponse inappropriée du système nerveux à un traumatisme. C’est l’altération de l’intégrité du système nerveux qui induit un dysfonctionnement des voies de la douleur.

La sensibilité est accrue et des stimulis habituellement inoffensifs deviennent extrêmement douloureux (allodynie) (8). Ainsi, un simple contact, une pression, un changement de pansement, peuvent provoquer des douleurs intenses.

  • La douleur sine materia ou psychogène

Elle n’a pas de cause organique, tant à l’examen clinique qu’après la réalisation d’examens complémentaires. Elle est souvent associée à une problématique psychologique ou psychopathologique.

Ces trois types de douleurs peuvent être isolées ou associées. Ainsi, la douleur induite par les soins est une douleur par excès de nociception mais peut également être associée à une douleur neuropathique ou psychogène préexistante.

(7) David Le Breton, anthropologie de la douleur, p82,89,91,97,98,100,104,138.
(8) Allodynie : douleur causée par un stimulus qui normalement ne produit pas de douleur

La notion de temps permet également de distinguer deux catégories :

  • La douleur aigue

Elle est limitée dans le temps, d’une durée inférieure à trois mois, et peut être induite par les soins, dont les pansements.

  • La douleur chronique

Une lésion persistante ou une douleur neuropathiques sont des facteurs favorisants l’installation d’une douleur chronique, supérieure à trois mois.

Cette douleur au long cours peut constituer une maladie à part entière et provoquer des syndromes dépressifs.

Autre catégorie de douleur, la douleur induite est particulière par son origine :

-la douleur induite est une douleur de courte durée, causée par le soignant ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles. Elle est donc susceptible d’être prévenue par des mesures adaptées.

La douleur provoquée par la réfection d’un pansement est donc une douleur induite que l’on peut anticiper.

  • La mémorisation de la douleur

« Une douleur n’est jamais neuve » j-d Nasio, le livre de la douleur

Et de l’amour, paris, Payot 1996.

La corrélation entre mémoire et douleur est très récente et fait l’objet de découvertes et d’explorations à ce jour. Le quatrième congrès annuel de la société française d’étude et de traitement de la douleur (S.F.E.T.D) qui s’est déroulé en novembre 2006, avait pour thème « mémoires et douleurs, pratiques plurielles ».

Le cerveau serait capable de réactiver, à partir d’une douleur nouvelle, son « patrimoine » douleur mémorisé à la suite de douleurs plus anciennes.

Ainsi, une douleur fait souvent référence à un événement douloureux passé.

Il y aurait donc une empreinte de la douleur, qui subsiste, alors même que la lésion ou le stimuli douloureux a disparu.

D’après P.Queneau et G.Ostermann, « la douleur aiguë laisse une inscription, une empreinte durable, voire indélébile sur le psychisme et les centres nerveux une empreinte d’autant plus marquée et préjudiciable qu’elle aura été intense et prolongée, négligée, ou pire, mise en doute ».

Nous pouvons discerner deux types de mémorisation :

  • La mémorisation consciente :

Explicite, permet au patient de se remémorer la douleur et d’en parler.

  • La mémorisation inconsciente :

Implicite, elle fait appel à un souvenir douloureux très enfoui, intériorisé, qui ressurgit lors d’expériences douloureuses identiques. Chaque épisode de douleur sera donc influencé par ces souvenirs intenses et désagréables.

« Chez l’adulte, on sait que la mémorisation de l’intensité de la douleur est meilleure en cas de douleur aiguë que chronique (Erskine 1990) et que le pic de douleur est le mieux mémorisé, ou la douleur en fin d’examen (Redelmeyer 1996). » (9)

« La douleur aiguë diminue la mémorisation des aspects positifs du soin. (Seltzer 1991). » (9)

La mémoire de la composante affective serait meilleure que celle de la composante sensorielle. D’ou l’anxiété, l’irritabilité, la peur pouvant gagner le patient avant un soins déjà vécu difficilement par le passé.

L’anticipation du soin suivant est un phénomène à prendre en compte. Ainsi, une douleur, lors d’un pansement, qui est mal ou pas du tout soulagée, entraîne une majoration des douleurs lors des gestes ultérieurs. Ceci pouvant s’accompagner d’une appréhension, d’une perte de confiance et d’anxiété.

Il est capital de prévenir, anticiper, chaque soignant à les moyens de prendre en charge la douleur et a le devoir de ne pas passer sous silence l’expérience douloureuse du patient.

  • Les complications de la douleur

« Même si elle touche seulement un fragment du corps, la douleur ne se contente pas d’altérer la relation de l’homme à son corps. Elle diffuse au delà, anticipe les gestes, traverse les pensées : elle contamine la totalité du rapport au monde.

Elle rompt les amarres qui attachaient l’individu à ses activités familières, rend difficile la relation avec les proches, élimine ou diminue en l’homme son goût de vivre ».

David le breton. Anthropologie de la douleur.p26

La douleur, quand elle est répétée et vécue de façon quotidienne, a forcément des répercussions plus ou moins importantes. Ces complications touchent le patient bien sûr, mais également le soignant pour qui cette expérience n’est pas neutre.

  • Pour le patient

Le retard de cicatrisation :

Du fait de la libération de cytokines qui influent négativement sur les phénomènes cellulaires de la cicatrisation des plaies.

L’appréhension, la peur des soins :

Comme nous l’avons détaillé précédemment, la mémorisation de la douleur peut générer de l’appréhension de la part du patient. Chaque soin sera source d’inquiétude, d’anxiété.

Les troubles de l’humeur, l’irritabilité :

La douleur peut être vécue comme insupportable et le patient peut devenir irritable, agressif vis-à-vis du soignant, ou encore refuser le soin.

A l’inverse, il peut également se replier sur lui-même, éviter de communiquer sur cette situation qui le déstabilise et minimiser sa douleur.

La modification de l’image de soi :

Au-delà des modifications physiques liées à la plaie elle-même, les représentations que chaque patient peut avoir de la douleur,de la façon dont il devrait pouvoir la supporter, la surmonter, peuvent ébranler l’image qu’il a de lui- même. Cela peut entraîner une perte de l’estime de soi, des troubles du sommeil, une dépression.

(9) « la mémorisation de la douleur de l’enfant. Qu’en savons-nous ? » Dr Fournier Charrière. Unité douleur-CHU Bicêtre. Disponible sur www.pediadol.org

  • Pour le soignant

Difficulté à réaliser le soin de manière efficace :

Par peur de faire mal, le soignant peut éviter une détersion trop longue, importante, bien que cela soit nécessaire. De même pour le lavage de la plaie qui serait trop superficiel. Un soin réalisé de cette manière, n’est pas suffisamment efficace et va entraîner un retard de guérison de la plaie et des soins sur de longues périodes.

Difficulté à établir une relation avec le patient :

La douleur peut provoquer des réactions d’agressivité ou de repli qui rendent la communication difficile

Difficulté de positionnement vis-à-vis du soin :

L’ambivalence entre « soin qui fait mal » car douloureux et « soin qui soulage » car favorise la guérison peut déstabiliser le soignant face au patient douloureux.

Anxiété :

Le soignant, étant le vecteur de douleur, peut appréhender lui aussi le soin, avoir peur de faire mal.

  • L’évaluation de la douleur

« Si un malade dit qu’il a de la fièvre, on peut le vérifier, thermomètre à l’appui. S’il prétend avoir de la tension, on peut le vérifier aussi…pratiquement. Tout ce que dit le malade se constate, se vérifie, se mesure. sauf s’il dit qu’il a mal….la science est impuissante à étalonner et à juger ses dires »

Jean François Deniau

Évaluer la douleur est une étape indispensable afin d’orienter le traitement antalgique et d’apprécier son efficacité. Or, quantifier, mesurer la douleur est délicat et l’utilisation d’outils validés, précis, est primordial afin d’éviter une appréciation subjective du soignant.

Nous disposons d’échelles unidimensionnelles, qui mesurent l’intensité de la douleur uniquement. D’autres échelles, dites multidimensionnelles, évaluent également les dimensions affectives de la douleur.

  • Les échelles unidimensionnelles :

L’E.V.A : échelle visuelle analogique

Le patient quantifie l’intensité de sa douleur en se positionnant sur une ligne horizontale figurant la douleur. La lecture du chiffre situé à cet endroit donne un score entre 0 et 10.

L’E.N.S : échelle numérique simple

Le patient cote sa douleur sans aucun support visuel. Il donne une note entre 0 et 10 ou encore entre 0 et 100.

L’E.V.S : l’échelle verbale simple

Le patient choisit parmi plusieurs qualificatifs celui qui définit le mieux sa douleur. Le nombre d’items varie selon l’échelle utilisée.

Voici un exemple d’échelle verbale constituée de cinq items :

  • 0 absence de douleur
  • 1 douleur faible
  • 2 douleur moyenne
  • 3 douleur sévère
  • 4 douleur intolérable

Ces échelles sont simples d’utilisation, l’évaluation est rapide et permet d’être réalisée avant, pendant et après les soins sans grande difficulté.

En revanche, ces échelles demeurent réductrices car n’explorent pas les dimensions sensorielles et affectives de la douleur.

  • Les échelles multidimensionnelles

Elles donnent des informations sur le vécu de la douleur, son intensité et son type. Ce sont des questionnaires utilisant des qualificatifs triés en classes et sous classes.

Le questionnaire douleur de Saint Antoine fait partie de cette catégorie.

  • Les échelles multidimensionnelles comportementales

Le support n’est pas uniquement verbal et l’observation du patient est prise en compte. Ainsi, ses changements de comportement, de posture seront considérés avec intérêt.

Certaines échelles sont plus adaptées selon l’age du patient et sa capacité à communiquer.

Ainsi l’échelle Doloplus 2 est particulièrement adaptée à la personne âgée. De même pour l’E.C.P.A ou échelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante.

Pour les enfants, nous disposons de l’échelle de Gustave Roussy.

Le choix d’une échelle d’évaluation est donc fonction du patient, de son age et de sa capacité à s’exprimer. Mais ce choix est également fonction du soignant, de son aisance à utiliser l’une ou l’autre des méthodes qui sont à sa disposition.

L’évaluation avant, pendant et après le soin permet d’évaluer l’efficacité du traitement antalgique et d’effectuer les réajustements nécessaires.

L’évaluation de la douleur est également l’occasion d’instaurer un dialogue avec le patient, une relation de qualité, de confiance, dans laquelle il soit entendu, compris et considéré. Cette étape d’évaluation est délicate mais primordiale car elle sera la base de la prise en charge.

Pour citer ce mémoire (mémoire de master, thèse, PFE,...) :
La première page du mémoire (avec le fichier pdf) - Thème :
Douleur et pansement d’ulcère A domicile
Auteur·trice·s :
Isabelle Gaillard
Isabelle Gaillard
Université :
Université Joseph Fourier - Faculté de Médecine de Grenoble
Année de soutenance :
Diplôme universitaire plaies et cicatrisation - Promotion 2006-2007
Isabelle Gaillard : Infirmière libérale /
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