La douleur postopératoire chez le petit-enfant
Faisons maintenant un virage à 180°. Avant d’évoquer l’impact qu’a l’anxiété préopératoire sur la perception de la douleur postopératoire, il est avant tout nécessaire que je précise le concept de la douleur postopératoire dans la partie à venir.
3.3.1 La définition de la douleur postopératoire et ses caractéristiques
Tout d’abord, selon Deymier et Wrobel (2000, p. 35) « Il n’y pas une, mais des douleurs. ».
Effectivement, l’on pourrait classer ces différentes douleurs selon leur mécanisme physiopathologique (par excès de nociception, neurogène, ou psychogène), leur durée d’évolution (aigue ou chronique), et le type de pathologie en cause (maligne ou non maligne).
La douleur postopératoire, à laquelle je m’intéresse, est « souvent caractérisée par une forte intensité évoluant sur une durée brève. ». (Deymier, Wrobel, 2000, p. 91). La douleur postopératoire est une douleur aigüe, par excès de nociception.
Pour tenter de comprendre ce que cela signifie, il importe d’apporter des précisions concernant l’excès de nociception, le mécanisme physiopathologique à l’origine de cette douleur aigue. Boussahira (2016) détaille ce mécanisme grâce à cet exemple.
Exemple de la douleur aiguë provoquée par une main posée par inadvertance sur une plaque brûlante : la brûlure va stimuler des terminaisons nerveuses, localisées au niveau de la peau, dans ce cas, mais que l’on retrouve dans d’autres tissus (muscles, articulations, viscères…).
De là, l’information va se propager le long des nerfs nocicepteurs (récepteurs périphériques de la douleur) pour être transmise à la moelle épinière, puis au cerveau. Ce n’est qu’une fois arrivé au cerveau que le signal est identifié comme une douleur, et que nous avons mal.
L’illustration réalisée par Jacopin (2016) (cf. Annexe I) permet également de visualiser le mécanisme de cet influx douloureux.
En faisant le rapprochement entre cet exemple et la douleur postopératoire, l’on comprend alors que dans le mécanisme par excès de nociception : la douleur est provoquée par le traumatisme de l’intervention chirurgicale, qui induit un excès de stimulations au niveau des nocicepteurs (nocicepteurs chargés de transmettre le message sur la douleur au cerveau).
D’autre part, la douleur postopératoire se fait ressentir dès la levée de l’anesthésie générale, ou locale, mais peut être soulagée grâce aux antalgiques.
Généralement, son intensité atteint son pic après deux ou six heures postopératoires, puis, décroit progressivement au bout de quarante-huit heures, pour finir par disparaître totalement au bout de dix jours (Haute Autorité de Santé, 2005).
Néanmoins, voyons plus en détails les caractéristiques de cette douleur postopératoire dans le contexte de l’amygdalectomie.
3.3.2 L’amygdalectomie et la douleur postopératoire induite chez le petit-enfant
L’amygdalectomie est une chirurgie oto-rhino-laryngologique (ORL) qui consiste en l’ablation des amygdales (appelées aussi tonsilles palatines) (cf. Annexes II).
Les amygdales sont des glandes, les plus connues sont situées au niveau du pharynx et sont visibles au fond de la bouche. Mais, il en existe d’autres que l’on ne voit pas.
Toutes jouent un rôle de défense immunitaire.
Cependant, ces dernières peuvent s’infecter au contact des microbes, et lorsque cela devient récurrent, que l’enfant présente des angines à répétition, cela signifie que les amygdales ne jouent plus correctement leur rôle de défense contre les maladies.
De plus, lorsque leur développement est trop important, naturellement ou causé par une inflammation, l’augmentation de leur volume peut notamment provoquer une obstruction des voies respiratoires et des apnées du sommeil (Haute Autorité de Santé, 2005).
Selon La rédaction d’Allodocteurs.fr. (2016), cela peut être la cause, chez le petit-enfant, de troubles alimentaires, de troubles de la concentration, d’une sur-agitation mais surtout d’une grande fatigue.
Dans ce cas, l’amygdalectomie est alors proposée, quand un traitement par antibiotique ne suffit pas à éradiquer l’infection (Eyriey, 2007).
L’intervention chirurgicale consistant en l’ablation des amygdales, réalisée sous anesthésie générale, se déroule le plus généralement en ambulatoire. Celle-ci ne dure qu’une dizaine de minutes en salle d’opération, mais n’en est pourtant pas moins anodine (Dimov, Vouriot, s.d Eyriey, 2007,).
En effet, l’ablation des amygdales est une intervention à risque hémorragique important, où l’hémorragie peut atteindre jusqu’à dix pourcent du volume sanguin total de l’organisme (Dimov, Vouriot, s.d.).
La douleur postopératoire induite est considérée comme forte, mais reste néanmoins aujourd’hui très bien prise en charge grâce aux antalgiques.
L’inconfort occasionné reste peut-être le plus désagréable.
Avaler, par exemple, reste douloureux, et, nausées et vomissements peuvent survenir (Ferragut, 2001). Il faut savoir que des progrès considérables ont été faits face à la prise en charge de l’amygdalectomie. Aujourd’hui, l’anesthésie et la prise en charge de la douleur atténuent grandement le traumatisme physique et psychologique, autrefois subi par les patients.
Auparavant, ces deux composantes étaient inexistantes ou minimisées, ce qui a rendu cette intervention chirurgicale si particulière dans les mémoires des adultes, l’ayant subi étant enfants… (Pédiadol, 2000).
Dans le cadre de sa prise en soin postopératoire auprès du petit-enfant, l’infirmier aura donc pour mission de prévenir et de soulager cette douleur.
Pour cela, il importe bien évidemment qu’il sache ce qui caractérise la douleur postopératoire induite par l’intervention, mais aussi ce qui caractérise un petit-enfant douloureux.
3.3.2.1 Les réactions et les croyances du petit-enfant face à la douleur
L’association internationale pour l’étude de la douleur (2016) redéfinit la douleur comme « une sensation et une expérience émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrites en ces termes ».
Il faut ajouter qu’il s’agit là d’une sensation subjective, dont l’intensité ressentie peut extrêmement varier d’un individu à l’autre, sous l’influence par exemple d’un contexte psycho-social. (Bouhassira, 2016).
La façon de reconnaître un enfant douloureux passe par son observation. Lorsqu’un enfant est douloureux, celui-ci a tendance à se replier sur lui-même. La douleur isole. Il se sent seul, ne joue plus, et a le regard absent.
Il peut entrer dans un mutisme. Ce comportement est instinctif. L’organisme qui a mal, met en place des stratégies visant à diminuer la douleur.
Il peut notamment adopter des positions antalgiques comme un repli sur lui-même, une rigidité d’une partie du corps, ou une immobilité. Par rapport à l’expression verbale de la douleur et de sa composante sensorielle, chez le petit-enfant, cette dernière reste frustre et imprécise jusqu’à l’âge de six ou sept ans…
Cela s’explique par le fait que, malgré son accès au langage, le petit- enfant, ne possède pas assez de vocabulaire pour que la description de sa douleur soit suffisamment précise (Pichard-Léandri, Gauvain-Piquard, 1989).
C’est pourquoi il existe des échelles d’évaluations de la douleur basées plutôt sur des manifestations comportementales, permettant une évaluation de la douleur de l’enfant par le soignant. Par ailleurs, il faut savoir que même si l’enfant n’a pas d’expérience de soins : il anticipe et craint les soins invasifs.
En effet, il n’a pas de connaissance, mais son vécu est grandement influencé par ses croyances et fantasmes. Par exemple, à la réalisation d’un prélèvement veineux, « les enfants imaginent des piqûres immenses, qui traversent leur corps de part en part, ou qui restent à l’intérieur » (Carbajal, 2006).
Il est vrai que les adultes ont du mal à imaginer les peurs des enfants… Cependant, ces dernières ne sont pas mettre de côté, ou à minimiser, car ces soins peuvent représenter pour eux un réel traumatisme physique et psychologique (Carbajal, 2006).
Les conséquences de souvenirs d’expériences douloureuses chez l’enfant peuvent, à court et moyen terme, se manifester par une sensibilisation à la douleur suivante, une anxiété, voire, à plus long terme, une phobie ou un évitement des soins chez l’adulte (Fournier-Charrière, 2014).
C’est pourquoi, il est d’autant plus nécessaire si le but est de soulager efficacement la douleur de l’enfant, d’en faire une évaluation qui soit la plus précise et objective possible.
L’amygdalectomie, comme évoqué précédemment, est source de douleur postopératoire et d’inconfort, lié à la gêne provoquée lors de la déglutition, et aux nausées, vomissements possibles.
Pour tenter d’évaluer la douleur et l’inconfort occasionnés, l’infirmier, et plus largement les parents, disposent de nombreuses échelles d’évaluation de la douleur.
3.3.3.1 Les échelles de douleur auto-évaluatives
La plus simple d’utilisation est peut-être l’échelle verbale simple (EVS). Celle-ci consiste à demander à l’enfant s’il a mal ou non, et s’il a mal, comment est-ce qu’il qualifie sa douleur… Est-elle faible, modérée, sévère, ou intolérable ?
Un score se cache derrière chaque réponse (douleur absente : 0, douleur faible : 1, douleur modérée : 2, douleur sévère : 3, douleur intolérable : 4), permettant, par la suite, la mise en place d’une réponse adaptée.
Cette échelle est auto-évaluative, cela signifie que c’est l’enfant lui-même qui évalue sa douleur.
C’est le cas également pour l’échelle des visages (cf. Annexe V), qui consiste à montrer à l’enfant une planche, sur laquelle sont représentés six visages.
Le plus à gauche montre quelqu’un qui n’a pas mal du tout. Tandis qu’en se déplaçant de gauche à droite, les visages montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal. L’attendu est que l’enfant montre, grâce à ces différents visages, combien est-ce qu’il a mal, lui, à l’intérieur.
Cependant, bien que simplifiées pour faciliter la compréhension et la participation du petit-enfant dans l’évaluation, dès ses quatre ans environ…
Ces échelles auto-évaluatives peuvent être complétées, précisées, au moyen de l’hétéro-évaluation des soignants (Pichard-Léandri, Gauvain-Piquard, 1989).
3.3.3.2 Les échelles de douleur hétéro-évaluatives
Effectivement, la douleur est une expérience sensorielle que le petit-enfant, dans certains cas, n’est pas encore capable de décrire suffisamment, de par son manque de vocabulaire.
Ainsi, des échelles destinées aux soignants existent dans le but d’évaluer le plus précisément et objectivement possible cette douleur postopératoire. On parlera ainsi d’hétéro-évaluation, dans le cas où l’évaluation est réalisée par un tiers.
Ces échelles sont alors basées sur l’observation comportementale, mais également sur le recueil de paramètres physiologiques (comme la pression artérielle ou la fréquence cardiaque par exemple), et/ou le recueil de la consommation d’antalgiques.
Ainsi, concernant les suites opératoires de l’amygdalectomie, l’on dispose par exemple d’une grille d’évaluation, permettant de jauger le confort ou l’inconfort de l’enfant, comprenant 6 items : la douleur spontanée, et à la déglutition, évaluée par l’EVS (cotée de 0 à 4), survenue de nausées/vomissements (0–1), qualité du sommeil (0– 1), de l’alimentation (0–1) et du jeu (0–1), permettant de calculer, puis d’établir un score de confort allant de 0 à 12 (en considérant un score inférieur ou égal à quatre, très satisfaisant) (Madadaki, 2002).
Les échelles CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Postoperative Scale) (cf. Annexe III) et OPS (Objective Pain Scale) (cf. Annexe IV) sont également adaptées à un usage auprès d’enfants âgés de un à cinq ou sept ans environ.
Qualifiées d’échelles comportementales, elles comprennent la mesure de paramètres tels que les pleurs, l’expression faciale, la verbalisation, l’attitude corporelle, le désir de toucher ou non à la plaie, ou encore les mouvements des membres inférieurs, côtés de 4 (normal) à 13 (maximum) dont 8 est le seuil de traitement.
OPS inclue, en plus de tout cela, le recueil de la pression artérielle.
Chez le petit-enfant, les paramètres comme l’expression faciale et la consolabilité sont surement ceux étant les mieux reliés à la douleur. En effet, il est difficile, chez le petit-enfant de distinguer un comportement douloureux d’un comportement induit par une autre expérience désagréable (anxiété, faim etc)… Ces derniers sont généralement similaires.
Il est donc, dans un premier temps, d’autant plus important de vérifier ces hypothèses, avant d’évaluer ou même d’affirmer le diagnostic de douleur.
D’autre part, l’évaluation de la douleur se réalise généralement en préopératoire et postopératoire, afin d’en mesurer l’intensité et son éventuelle évolution (avant/après l’intervention, avant/après la prise d’antalgiques par exemple) (Gall, s.d, pédiadol, 2015).
Celle-ci peut également se faire à la maison, par les parents, grâce à l’échelle PPMP (Postoperative Pain Mesure for Parents) (cf. Annexe VI).
Peu connue, cette dernière comporte une quinzaine d’items comportementaux, semblables à ceux déjà évoqués, cotés (de 0 à 15) présents ou absents, avec un score à six indiquant une douleur significative.
Cela permet de rassurer les parents dans l’accompagnement et le soutien de leur petit après la chirurgie ambulatoire (Pédiadol, 2012).
Finalement, la diversité de ces échelles permet avant tout de choisir laquelle semble être la plus adaptée en fonction des capacités cognitives du patient, ce qui est d’autant plus nécessaire chez le petit-enfant, de part de son âge et son niveau de développement (Gall, s.d).
Mais, voyons alors, sans plus tarder, quel lien existe entre douleur postopératoire et anxiété manifestée par le petit-enfant en période préopératoire…
