Douleur postopératoire exprimée et niveau d’anxiété préopératoire
6. Discussion
Après avoir effectué la rédaction des résultats, cette ultime partie est pour moi l’occasion d’interpréter ces derniers en les confrontant directement avec le cadre théorique. Ainsi, ceci me permettra, en fin de discussion, de poser une question de recherche.
6.1 Quel lien entre la douleur postopératoire exprimée et le niveau d’anxiété préopératoire manifesté chez un petit-enfant ?
Penchons-nous, tout d’abord, sur les caractéristiques de l’amygdalectomie. Celle-ci, longtemps banalisée par les soignants et les parents, figure, aujourd’hui, parmi les douleurs postopératoires les plus importantes en chirurgie pédiatrique quotidienne (Pédiadol, 2004).
6.1.1 L’amygdalectomie, une intervention pas si anodine
A la question que je leur ai posée concernant les aspects de leur prise en charge postopératoire, les trois infirmières, avec qui j’ai pu échanger, ont tout de suite répondu en abordant l’intensité importante de la douleur induite par l’intervention. Ces résultats confirment ceux de la Haute Autorité de Santé (2005). En effet, il faut savoir que cette douleur est intense les deux premiers jours, puis elle s’atténue, et disparait au bout de dix jours.
Il est également admis par chacune des professionnelles que cette douleur postopératoire est beaucoup mieux maitrisée qu’auparavant, notamment grâce aux stratégies antalgiques mises en places depuis le bloc opératoire jusqu’en en chirurgie pédiatrique…
Nous pouvons rappeler les propos de Léa à ce sujet : « c’est vrai que la douleur est bien gérée maintenant. Ils n’attendent pas que l’opération soit finie, que les enfants soient réveillés pour donner des antalgiques, ils donnent dès le bloc opératoire. Et, ils en redonnent en salle de réveil. ».
Ferragut (2001) ajoute qu’il perdure, néanmoins, chez l’enfant, un inconfort important après l’intervention : la plaie opératoire, qui est sollicitée à chaque déglutition, rend cette dernière très douloureuse, et, des vomissements peuvent survenir.
Ceci peut expliquer pourquoi, malgré la prise en charge antalgique qui semble satisfaisante en structure hospitalière, Laurence et Ninon évoquent, tout de même, voir revenir du bloc opératoire des enfants douloureux.
Par ailleurs, au moment d’aborder les caractéristiques de cette douleur, Ninon a partagé ses observations quant au fait qu’« A deux ans, les enfants sont un peu moins douloureux. » et que
« Plus ils grandissent, plus la douleur est importante ». Ce résultat pose question. En effet, ce dernier est en contradiction avec les recommandations de Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur (s.d). Il est établi que plus l’enfant est jeune et plus ses réactions augmentent face à la douleur.
Bien que la douleur soit une sensation subjective, du fait de leur incompréhension de ce qu’il leur arrive : les très petits-enfants sont plus sujets à la peur, ce qui majore inévitablement leur perception de la douleur.
Léa explique d’ailleurs ce mécanisme, dans ses propos, que l’on peut citer : « A six ans, si on leur explique avec le petit livret, qu’on leur détaille bien tout : ils peuvent avoir peur, mais ils comprennent mieux ce qu’il se passe. ».
Nous pouvons nous demander, devant ce constat fait par Ninon, si les jeunes enfants sont ainsi mieux pris en charge. Les soignants et parents sont-ils plus attentifs ? Les traitements antalgiques diffèrent-ils ?
D’autre part, aucune des soignantes n’a évoqué avoir recours aux échelles auto et hétéro- évaluatives de la douleur… Seule Laurence a mentionné évaluer la douleur en demandant directement à l’enfant où est-ce qu’il localisait sa douleur.
Il aurait été intéressant que je les relance sur cette question, car l’on peut, encore, se demander dans quelles conditions est réalisée l’évaluation de la douleur par Ninon. Il est vrai qu’il faut se méfier d’un enfant « trop calme ». Cela peut très bien cacher une douleur forte…
La douleur isole, et pour la combattre, l’enfant peut instinctivement se replier sur lui-même. Par ailleurs, nous devons être d’autant plus vigilent quant à l’âge de l’enfant, car plus ce dernier est jeune et plus l’expression verbale de la douleur est encore frustre et imprécise (Pichard-Léandri, Gauvain-Piquard, 1989).
Face à la douleur induite par l’amygdalectomie, l’utilisation de la grille d’évaluation cotant le confort ou l’inconfort de l’enfant durant les suites opératoires de l’amygdalectomie, ou encore l’utilisation d’échelles comportementales, telles que CHEOPS et OPS, sont adaptées et permettent une évaluation précise des réactions manifestées par les enfants en période postopératoire, et ce, tant par les soignants que par les parents, (Gall, s.d, pédiadol, 2015).
L’amygdalectomie étant réalisée le plus couramment en ambulatoire, Léa a soulevé le fait que les parents avaient une responsabilité importante auprès de l’enfant, au moment de la sortie.
Or, il s’avère que grâce au rappel téléphonique de l’infirmière, au domicile, le lendemain de chaque intervention, la soignante a constaté que les enfants étaient généralement plus douloureux le lendemain. Léa explique cela par le fait qu’il « n’y a pas eu tout ce qu’il y a eu au bloc, le jour de l’opération. », mais aussi que « des fois, ils dorment très bien la nuit, par exemple, donc ils ont eu un antalgique le soir mais rien pendant la nuit donc…».
Ces résultats sont notamment soutenus par l’étude menée par Pédiadol (2004) concernant les suites opératoires à domicile. Il apparait que la prescription du relais antalgique à domicile n’est pas suffisante. De plus, selon Pédiadol (2000), sans accompagnement, ni soutien et éducation de la part de l’équipe soignante envers les parents, ceux-ci présentent des difficultés à soulager leur enfant. Afin de les rassurer dans ce rôle, l’échelle PPMP et le disque horaire (cf. Annexe VII), créés par l’association Pédiadol, peuvent être des ressources utiles pour les parents.
Par ailleurs, il n’est pas exclu que les infirmières enseignent aux parents quelques principes et astuces, qu’ils pourront appliquer à la maison, comme distraire l’enfant, adopter une attitude rassurante en n’omettant pas de lui expliquer les choses, ou encore lui apporter de la nourriture fraîche, qui favorisera la cicatrisation. Toutes ces astuces sont mises en place par les infirmières interrogées dans le cadre de leur prise en soin de la douleur, et soutiennent les écrits de Pédiadol (2015).
En effet, les moyens non-médicamenteux, comprenant les méthodes psychocorporelles et physiques, contribuent à la diminution de la douleur et sont complémentaires des thérapeutiques médicamenteuses.
Pour poursuivre ce travail, j’aborderai les facteurs psychologiques susceptibles d’influencer négativement la perception de la douleur postopératoire du petit-enfant.
6.1.2 Les facteurs psychologiques susceptibles de majorer les scores de douleur postopératoire
Un des objectifs de l’exploration était de confirmer ou d’infirmer l’existence d’un lien entre le niveau d’anxiété préopératoire, manifesté par le petit-enfant, et les scores de douleur postopératoire exprimés.
Les résultats obtenus auprès des infirmières ont montré que la majorité d’entre elles constatait bien une corrélation entre ces deux notions. Laurence en est particulièrement convaincue.
Le fait de limiter l’anxiété préopératoire a une incidence directe sur la diminution des scores de douleur. D’après elle : « Plus les gens partent dans de bonnes conditions, et mieux est le retour. Et ça, chez les enfants tout pareil ».
Ces conclusions sont confirmées par les travaux d’Amouroux, Rousseau-Salvador, et Annequin, (2009). En effet, ces derniers démontrent que chez un petit-enfant, un niveau important d’anxiété préopératoire majore le ressenti de la douleur postopératoire et, par conséquent, sa consommation d’antalgiques, mais multiplie aussi par trois le risque de développer des troubles comportementaux postopératoires.
Or, nous nous apercevons que les situations anxiogènes pour l’enfant peuvent être nombreuses en chirurgie pédiatrique. Tout d’abord, il ressort des entretiens qu’un enfant sera plus inquiet, s’il n’a pas été suffisamment préparé à l’intervention chirurgicale. A cela, s’ajoute l’univers de l’hôpital qui peut être impressionnant, d’autant plus s’il a le souvenir d’expériences négatives préalables.
De plus, toujours d’après les soignantes, la séparation des parents, notamment chez les plus petits, et le fait d’être opéré, sont loin de favoriser leur détente.
Ces résultats coïncident avec ceux de Pédiadol (2014) et du Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur (2008). Il est vrai que l’angoisse générée peut être à l’origine d’un débordement de la capacité d’adaptation de l’enfant, et peut le conduire à une réelle attaque de panique (Amouroux, Rousseau-Salvador, et Annequin, 2009).
Sans aller jusqu’à une attaque de panique, les résultats démontrent que les pleurs de l’enfant, les cris, l’absence de jeu ou de communication, ainsi que le repli sur soi et le caractère d’opposition doivent, déjà, alerter les soignants quant à l’apparition d’anxiété. Ces signes reprennent, en partie, ceux côtés par l’échelle mYPAS (Centre Nationale de Ressources de lutte contre la Douleur, s.d). Celle-ci rajoute la sollicitation accrue des parents et la possible sur-agitation, de l’enfant anxieux.
Cependant, nous pouvons noter que les propos des soignantes laissent entendre que l’absence d’outils d’évaluation, ainsi que les relèves infirmières, dépendantes de l’organisation du service, peuvent représenter des freins, dans le cadre d’une évaluation fiable et objective de ce phénomène et de son impact.
Par ailleurs, Léa a considéré que le lien entre les scores de douleur postopératoire et le tempérament de l’enfant était lui aussi significatif. Ce résultat mérite d’être investigué, car, effectivement, Quartier (2010) affirme l’existence d’une multitude de caractéristiques, qui constitueraient et différencieraient le tempérament de chacun.
Ces caractéristiques apparaitraient dès la naissance et, persisteraient dans le temps et dans diverses situations. De ce fait, nous pouvons nous demander si les traits de tempérament de l’enfant sont en mesure de modifier son ressenti face à la douleur.
Enfin, Laurence a suggéré que l’éducation, apportée par les parents, pouvait influencer les réactions de l’enfant dans ce contexte. Sur ce point, Pichard-Léandri et Gauvain-Piquard (1989) mettent en évidence, effectivement, que la culture, l’environnement, influence la perception mais aussi l’expression de la douleur. En effet, leurs études prouvent que les réactions de l’enfant face à la douleur peuvent être tolérées, voire suscitées, de façon différente par les parents selon le milieu culturel.
Ainsi, nous pouvons considérer que l’anxiété préopératoire mais aussi l’éducation, et possiblement le tempérament de l’enfant, sont autant de facteurs psychologiques susceptibles d’impacter négativement les scores de douleurs postopératoires.
