5.2 Les caractéristiques de l’anxiété préopératoire du petit-enfant
5.2.1 Les signes d’anxiété préopératoire manifestés par le petit-enfant
Selon les dires des infirmières que j’ai interrogées, il semble que les pleurs, le repli sur soi et l’absence de communication soient les principaux signes d’anxiété préopératoire manifestés par le petit-enfant. Effectivement, Ninon et Laurence évoquent les pleurs et le mutisme du petit-enfant anxieux.
Ninon avoue que : « De toute façon, c’est vrai qu’ils vont pleurer. », mais aussi : « on ne va pas du tout réussir à communiquer avec eux ». A cela, Laurence ajoute, de son côté, qu’il peut même s’agir d’un enfant qui crie.
Léa et Ninon soulignent la tendance qu’il a de se renfermer sur lui lorsqu’il est pris d’anxiété. D’autre part, il importe également à l’infirmière d’observer si l’enfant joue ou non. Selon cette dernière : « Un enfant qui joue, c’est un enfant qui est bien. Moi c’est plus là-dessus, sur le comportement, s’il parle, s’il parle pas, s’il joue, si… C’est révélateur ».
Enfin, d’après Ninon, le caractère d’opposition manifesté par un petit-enfant peut tout aussi être la traduction chez lui d’un état de stress : « Et puis, le fait de leur mettre une blouse de bloc opératoire, certains enfants veulent pas du tout la mettre quoi. ».
5.2.2 Les situations anxiogènes pour le petit-enfant hospitalisé en chirurgie
Les soignantes se rejoignent, ici encore, sur le fait que le manque de préparation du petit- enfant quant à l’hospitalisation serait un facteur favorisant l’apparition d’anxiété préopératoire chez celui-ci.
Laurence assure que l’appréhension de l’hospitalisation par l’enfant dépend directement de : « Comment ils ont été préparés. Comment les parents les ont préparés. Ça c’est d’une importance capitale. ».
D’autres parts, selon Léa, le fait d’être opéré, la séparation des parents lors de l’entrée au bloc et l’attente en salle d’accueil avant l’intervention, sont autant de situations anxiogènes pour le petit-enfant. Effectivement, d’après Léa, plus les enfants sont jeunes, et plus difficile la séparation est vécue : « Les petits surtouts ont du mal à se détacher des parents. ».
C’est pourquoi, les soignants du bloc opératoire les prendraient en charge dès leur arrivée : « Quand ils font la séparation, quand les personnes du bloc opératoire viennent chercher l’enfant, ils s’occupent de lui tout de suite. Ils ne le font pas attendre, comme les adultes peuvent attendre. Le fait d’attendre peut être une situation anxiogène pour les enfants… ». Laurence évoque également la séparation des parents comme un facteur d’anxiété préopératoire.
Cependant, elle rajoute que l’ambiance propre à l’hôpital et les expériences préalables qu’il y a vécues peuvent également être déterminantes. L’infirmière constate, en rapport à l’atmosphère de l’hôpital, que le petit-enfant « peut être très impressionné ».
De ce fait, elle explique : « Il faut savoir s’il est « vierge ou pas d’hospitalisation ». S’il a déjà eu un contact avec des blouses blanches ou pas. Il faut savoir que s’il n’a jamais eu de contact avec les blouses blanches, ton premier contact sera hyper important pour sa vie adulte et, la douleur, rentrer à l’hôpital, et tout ça. S’ils ont eu une bonne expérience, ça se passera bien. ».
5.2.3 Les facteurs limitant l’anxiété préopératoire du petit-enfant
Les infirmières s’accordent entres elles concernant la préparation de l’enfant réalisée en amont de l’intervention (notamment au cours des consultations chirurgicales et anesthésiques) et sur l’importance que celle-ci peut avoir, afin de limiter l’apparition d’anxiété préopératoire.
En effet, d’après Laurence, la préparation de l’enfant doit se faire dès la consultation d’anesthésie : « C’est pour ça que, souvent en consultation d’anesthésie, je pense que c’est là déjà que l’anesthésiste doit vachement lui expliquer, le briffer… etc ».
Ninon assure que l’anxiété préopératoire de l’enfant est limitée grâce aux moyens mis en œuvre, en amont, pour le préparer correctement : « Et puis, c’est vrai que la prise en charge au niveau de la consultation de l’anesthésie, là, il y a l’association des Doudous d’Aliénor : ils donnent un masque, l’enfant le garde, il met des gommettes dessus. Donc, il y a tout un travail qui est fait en amont pour que l’enfant arrive aussi plus détendu pour le jour de l’intervention ».
Par ailleurs, toutes pensent également que les informations dispensées par l’infirmier, le jour de l’intervention, préviennent ou diminuent les angoisses du petit-enfant. D’après Léa : « Le fait de savoir comment ils vont s’endormir, etc, c’est des petits détails mais ça permet de visualiser. Ça permet de repérer un peu, ça dédramatise un peu l’opération. ».
C’est pourquoi cette dernière, dans le cadre de sa prise en charge préopératoire, explique et détaille à l’enfant le déroulement complet de l’hospitalisation : la tenue de bloc opératoire à porter, chaque étape à passer, la présence ou non des parents durant celles-ci, l’endormissement ou encore le type de douleur postopératoire auquel l’enfant doit s’attendre…
C’est ainsi que le petit-enfant comprend les raisons de l’hospitalisation, et qu’alors ses angoisses diminuent. « Ils comprennent pourquoi ils sont séparés, ils savent qu’ils vont retrouver les parents après, ça, ils comprennent bien. », « Les enfants plus ils sont préparés, plus ils sont rassurés. » (Léa).
Laurence est du même avis : « Tu sais que un enfant : il faut toujours le rassurer, lui parler, lui dire ce que tu vas faire.». De ce fait, l’utilisation de livres explicatifs, adaptés à l’enfant, peut, par exemple, être utile dans le cadre de sa préparation. Léa et Ninon en disposent. « On a des petits livrets SPARADRAP aussi que l’on peut leur donner. Ça permet de repérer la tenue des personnes qui sont au bloc, sa petite tenue à lui, le masque pour s’endormir, des petites choses comme ça…Ça permet de leur montrer. » (Léa).
Le deuxième point, sur lequel les propos des soignantes concordent, est le fait que la prévention et la gestion de l’anxiété préopératoire chez le petit-enfant semble dépendre de certaines compétences, propres à l’infirmier.
Adopter une attitude rassurante envers l’enfant, dans le cadre de l’établissement d’une relation de confiance, est essentielle pour les trois infirmières. D’après Laurence, l’efficience de cette attitude résulterait de deux composantes : le verbal : « Tu peux lui dire
« Là, tu vas partir, quand tu reviendras papa et maman seront là, ils t’attendront, t’inquiète pas. »
Tu vois ? Rassurant un petit peu. » et le non-verbal : « Tu peux essayer de te mettre à sa hauteur par exemple, au lieu d’être grande… Tu peux essayer de t’asseoir à côté de lui ». Léa ajoute que la relation de confiance avec l’enfant ne peut être de qualité si la création d’une relation avec ses parents ne se fait pas également : « Ce n’est pas un élément précis, mais : mettre en place une relation, qu’ils aient confiance. Avec l’enfant, mais avec les parents aussi du coup. ».
Ninon, quant à elle, établit un lien direct entre cette dernière et l’expérience de l’infirmier : « Mais après un enfant qui est anxieux, il va rester anxieux. On va peut-être réussir à diminuer l’anxiété mais il va rester anxieux. Avec l’expérience, on réussit quand même mieux à les rassurer […] ».
Par ailleurs, il importe tout autant aux infirmières de s’adapter à l’enfant, à son âge et à son niveau de développement. « On essaie de s’adapter pour que les choses se passent mieux quoi. » (Ninon). Laurence rajoute :
« L’adulte c’est l’adulte, l’enfant c’est autre chose quoi. Un enfant, il comprend la magie, les fées, il croit en tout ça. ».
Et, cela est d’autant plus essentiel lors de l’apport d’informations par l’infirmier. Léa précise qu’: « A deux ans, ils ne se rendent pas bien compte… Mais à six ans, si on leur explique avec le petit livret, qu’on leur détaille bien tout : ils peuvent avoir peur, mais ils comprennent mieux ce qu’il se passe. ». Toujours en rapport avec l’instauration d’un climat sécurisant pour le petit-enfant, user de la distraction permet de détourner son attention vers des choses moins anxiogènes que l’intervention chirurgicale.
Ninon et Laurence évoquent le recours à la distraction et leurs astuces. « Il faut toujours être à côté d’eux, toujours les distraire. Donc il faut apprendre des chansons pour les enfants » (Laurence). « Et puis, éventuellement, lui proposer des jeux. » (Ninon.). Elles évoquent, encore, l’assurance dont elles font preuve.
Effectivement, l’assurance que renvoie l’infirmier participerait à la mise en confiance du patient, et limiterait ainsi son niveau d’anxiété. Laurence explique que :
« De toutes manières, quelqu’un qui est stressé, c’est qu’il ne comprend pas. Il faut qu’en face de lui, il ait quelqu’un qui lui explique comment ça se passe, et quelqu’un qui soit sur de lui ».
A ces conditions, la soignante additionne la disponibilité physique : « L’enfant : tu prends le temps », et psychologique : « toi aussi, des fois, tu as le droit d’être un peu… Tu ne peux pas toujours être zen, cool, et tout ça. […] Dans ce cas-là, c’est bien aussi de passer la main, parce qu’il peut trouver une infirmière qui est plus disponible ». La disponibilité psychologique peut dépendre, selon Laurence, de l’état d’esprit dans lequel se trouve l’infirmier, en lien avec sa vie personnelle ou en lien avec la charge de travail qu’il doit assumer ce jour-là.
Mais, elle cite aussi le suivi et l’implication dont l’infirmier fait preuve tout au long de la prise en soin du petit-enfant. Rejointe par Léa sur ce dernier point, Laurence affirme que la relation de confiance établie avec l’enfant en dépend : « Déjà à partir du moment où tu prends en charge un enfant, tu le prends du début à la fin. S’il doit partir au moment où tu es encore là, c’est toi qui finis quoi. Tu ne laisses pas des enfants. C’est la relation de confiance. ».
Les infirmières sont plus partagées concernant la présence des parents auprès de l’enfant comme facteur limitant l’anxiété préopératoire. Effectivement, Laurence et Léa reconnaissent qu’ils restent tout de même pour le petit-enfant une source rassurante. « Parfois, ils vont être dans les bras des parents, ça les rassure plus. » (Léa). Toutefois, Ninon semble plus sur la réserve…
Elle insiste, en effet, à deux répétition en rapportant que « les parents ne sont pas forcément une aide ici ». Les trois soignantes admettent qu’en cas de stress de leur part, il arrive aux parents de transmettre cette angoisse à leur enfant. « Les parents peuvent très bien augmenter l’anxiété de l’enfant parce qu’ils vont être stressés. » (Ninon.).
Dans ce cas de figure, la prise en charge de Laurence s’adapte alors aux parents : « notre rôle c’est aussi de déstresser les parents, ce qui fait qu’ils détressent l’enfant. » (Laurence). Ninon, de son côté, explique tenter de dialoguer et de faire comprendre les choses aux parents, mais semble moins convaincue du résultat : « Là, on essaie de leur faire comprendre, mais bon… Après si l’enfant n’arrive pas à prendre un médicament par exemple, et que le parent ne coopère pas, on va dire « bah vous sortez ». ».
Enfin, autres facteurs abordés dans le cadre de la gestion de l’anxiété préopératoire, les prémédications médicamenteuses, l’utilisation de tablettes tactiles offrant à l’enfant la possibilité de jouer, ou encore le recours à l’hypnose auraient eux aussi des effets bénéfiques sur le petit-enfant anxieux.
Effectivement, l’approche médicamenteuse possèderait, selon Léa et Laurence, des propriétés anxiolytiques. « Le but principal, c’est de déstresser dès le début. » (Laurence).
Les effets de la tablette, quant à elle, seraient immédiats. « Là, quand un enfant on va faire l’accueil, si c’est un peu difficile, on va sortir la tablette : tout de suite, généralement, il commence à sourire, il va aller sur la tablette, et on va le sentir beaucoup plus détendu. » (Ninon).
L’appareil jouerait aussi un rôle important dans la gestion de l’anxiété préopératoire générée par la séparation des parents, à l’entrée du bloc opératoire, car le fait de pouvoir prendre des photos avec les parents et de les regarder, au bloc comme à chaque étape du parcours d’hospitalisation, rassurerait le petit-enfant.
« Les enfants se prennent en photo avec les parents. Le but c’est qu’ils puissent regarder les photos, qu’ils voient les photos de leurs parents, pour qu’ils soient rassurés. Je pense que ça atténue leurs angoisses. » (Ninon). Enfin, pour terminer, l’hypnose serait tout aussi efficace. D’ailleurs, Laurence souhaiterait se former à ce procédé, et Ninon en utilise déjà certaines propriétés comme l’utilisation, dans ses propos, de métaphores.
« Dans l’hypnose conversationnelle, tu choisis un peu tes mots quoi. Tu fais attention à ne pas utiliser de termes porteurs de sens négatifs, par exemple. Nous, au bloc les anesthésistes sont beaucoup formés en hypnose pour l’endormissement et la gestion de l’anxiété, mais les infirmières ne sont pas formées en amont justement, c’est dommage. », (Laurence).
5.3. Le rôle et la place des parents dans la prise en soin du petit-enfant hospitalisé en chirurgie pédiatrique
Les propos recueillis auprès des trois infirmières révèlent que les parents tiennent un rôle important dans la préparation préopératoire de leur enfant. Léa et Ninon abordent l’aspect physique de la préparation. « On leur donne tous les petits conseils : d’être bien à jeun… » (Léa).
Tandis que toutes les trois appuient l’aspect psychologique. En effet, la façon dont les parents préparent psychologiquement leur enfant à l’intervention chirurgicale influencerait le niveau d’angoisse de ce dernier. Léa affirme : « Plus les parents sont informés, mieux ils expliquent à l’enfant, et moins il y a d’inquiétude. ». Ainsi, il semble que la condition sine qua none à une préparation optimale de l’enfant est l’information du parent.
De plus, de ce fait, l’on note que, malgré que leur présence ne soit pas toujours rassurante pour l’enfant, comme l’a suggéré l’analyse, précédemment, les parents participent tout de même à gérer l’anxiété de l’enfant.
Par ailleurs, Laurence estime que la majeure partie des parents n’intensifie pas l’angoisse de l’enfant : « Après, il y a un ou deux parents qui peuvent être nocifs des fois… Des parents plus « porteurs de soucis » quoi. ».
Autrement, chacune des soignantes voit en eux les accompagnants de l’enfant dans le parcours de soin. « Ils les accompagnent jusqu’à la porte du bloc et la séparation se fait avant qu’ils soient endormis. Mais en salle de réveil, ils sont sans les parents… » (Léa).
Et, elles considèrent ces derniers comme occupant une place essentielle auprès de leur petit, dans sa prise en soin. « Je pense qu’il faut totalement leur donner leur place dans le service. » : Laurence justifie cela par le fait que ce sont les parents qui connaissent le mieux leur enfant. En effet, l’infirmière avertit : « Et… les parents, ils le savent mieux que toi de toutes manières. ».
Selon la soignante, c’est en cela qu’ils tiendraient leur rôle majeur, car représentant un réel atout pour la prise en charge de l’enfant. Pour Léa, les parents ont surtout une responsabilité importante au moment de la sortie et pour la prise en charge postopératoire de l’enfant au domicile.
C’est la raison pour laquelle, elle collabore avec eux par rapport aux traitements. « Tout ce qui est médicament per os, j’essaie de les responsabiliser tout de suite dans la prise en charge et au traitement pour la sortie. » (Léa).
5.4 La prise en soin de la douleur postopératoire par l’infirmier en service de chirurgie pédiatrique
Les moyens utilisés par les infirmières, visant à soulager la douleur postopératoire ressentie par le petit-enfant, sont divers et variés.
Pour commencer, Laurence explique qu’elle évalue toujours la douleur de l’enfant avant de tenter de la soulager. Pour cela, elle s’adapte et fait attention à l’âge de l’enfant. Elle explique que : « Après quand un enfant a mal, il faut d’abord lui demander où il a mal… Parce que les enfants, en fonction de l’âge ils ne savent pas trop comment s’exprimer, tout ça.».
Ensuite, les trois soignantes confient disposer d’antalgiques, mais complètent toutes leur dispensation par une autre composante. En effet, en plus de la dispensation de traitements antalgiques, Léa sait que l’apport d’alimentation fraîche quelques heures après l’opération participe à diminuer la douleur perçue. Ninon et Laurence, elles, vont tenter de distraire l’enfant. Ninon estime que cela permet d’ : « essayer de les faire penser à autre chose, de les faire sortir de la chambre pour qu’ils ne restent pas centrés sur leur douleur. ».
Et, Laurence s’adapte encore une fois à l’enfant lorsque ce dernier revient du bloc et qu’elle lui apporte les médicaments. En effet, l’infirmière lui explique les effets du traitement, tout en le rassurant sur le fait que s’il a mal : il ne restera pas avec sa douleur.
Laurence conseille : « Et quand tu lui donnes le médicament, il faut savoir lui dire que ça va guérir mais pas tout de suite, tu peux lui dire que c’est magique par exemple, ça il comprend. », « Après tu lui dis «t’inquiète pas, tes parents ne vont pas partir, ils restent maintenant avec toi, le bloc s’est bien TRES bien passé, pas de souci, si tu as mal : on te donnera un produit magique» voilà. Ce genre de choses. ».
