Douleur et pansement d’ulcère à domicile
Université Joseph Fourier
Faculté de Médecine de Grenoble
Diplôme universitaire plaies et cicatrisation
Douleur et pansement d’ulcère A domicile
Mémoire présenté et soutenu par :
Isabelle Gaillard
Infirmière libérale
Promotion : 2006-2007
Sommaire
1- Introduction2
2- Cadre théorique3
* Douleur et cadre législatif3
* Définition de la douleur5
* Les composantes de la douleur6
* Les différents types de douleur7
* La mémorisation de la douleur8
* Les complications de la douleur9
* L’évaluation de la douleur10
3- Douleur et pansements d’ulcères12
* Douleur et pansement12
* Douleur et ulcères13
* La situation psychologique du patient porteur d’un ulcère14
4- Les traitements de la douleur16
* Les traitements pharmacologiques16
* Les traitements non pharmacologiques18
* Les techniques limitant la douleur19
5- Les spécificités de la gestion de la douleur à domicile23
6- La relation soignantlsoigné26
* Le patient face à la douleur = l’accepter ou la combattre ?26
Le patient face au soignant = dire ou ne pas dire ?
* Le soignant face à la douleur = Savoir ou ne pas savoir27
Le soignant face au patient = Entendre ou ne pas entendre ?
7- Illustration29
8- Fiche pratique: gestion de la douleur lors des pansements30
9- Conclusion31
10- Bibliographie32
– Annexes33
1 Introduction
L’ulcère de jambe concerne 1 à 2% de la population âgée de plus de 60 ans.(1)
La plupart des patients porteurs d’ulcères sont soumis à des pansements fréquents voir quotidiens, réalisés à domicile. L’objectif des soins étant la guérison de la plaie.
Or, cette guérison est un processus long, pénible, et la question du confort et de la qualité de vie du patient doit se poser.
La gestion de la douleur est un aspect capital de cette prise en charge car nous verrons qu’elle a un impact majeur sur le patient.
En 2000, une enquête a été menée par la société française et francophone des plaies et cicatrisation auprès de 1500 infirmières. La douleur est apparue comme la préoccupation majeure des patients porteurs de plaies chroniques.(2)
Mais cette douleur a-t-elle vraiment le statut qu’elle mérite quand les soignants sont centrés sur la prise en compte de la plaie en elle-même, de sa guérison ?
La prise en charge de la douleur a beaucoup évolué ces dernières années, tant au niveau des traitements qu’au niveau de l’attitude soignante, les deux allant de pair.
Quels sont les derniers textes législatifs relatifs à la gestion de la douleur par les soignants ? Comment définir la douleur, l’évaluer et quelles sont ses répercussions à plus ou moins long terme ? Comment reconnaître, entendre et prendre en charge le patient à la hauteur de son vécu douloureux ? Dans quelle mesure la réfection d’un pansement génère t-elle de la douleur ?
Comment soulager la douleur à domicile, sachant que le cadre et les moyens dont disposent l’infirmière sont autres que ceux des structures hospitalières ?
Aborder ces questionnements suppose de reconnaître l’importance de la relation soignant- soigne. Nous verrons à quel point cette interaction influence et conditionne la prise en charge de la douleur.
(1) « l’ulcère de jambe » module9-thème 137. Collège de médecine vasculaire. Disponible sur www.angioweb.fr
(2) Meaume S, Senet P, Lynch A. Douleur et traumatismes lors de la réfection des pansements: le point de vue des infirmières. Soins 2002 ; 670 : 20-23
2 Cadre théorique
- Prise en charge de la douleur et cadre législatif
« Tout être humain a le droit d’être libéré de sa douleur dans les limites ou nos connaissances permettent aux professionnels de la santé de le faire »
Ronald Melzack et patrick Wall
Le défi de la douleur (edisem, 1989)
Ces dernières années, les pouvoirs publics ont mis en œuvre une politique de lutte contre la douleur et plusieurs textes de lois sont parus suite à cette réflexion.
En 1994, à l’initiative du sénateur Lucien Neurwith, un grand colloque intitule « prendre en charge la douleur » s’est réuni au sénat afin de faire 10 propositions concrètes améliorant cette prise en charge.
L’amendement Neurwith apporté par la loi n°95-116 du 4 février 1995 dite « loi hospitalière » est une des concrétisations de ce colloque. En voici un extrait :
« Les établissements de santé mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent (….) les centres hospitaliers et universitaires assurent, à cet égard, la meilleure formation et diffusent les connaissances acquises en vue de permettre la réalisation de cet objectif en ville comme dans ces établissements. »
En 1998, sous l’initiative de Bernard Kouchner, secrétaire d’état à la santé, un plan gouvernemental a été instauré :
Le plan triennal de lutte contre la douleur (1998-2000) DGS/DH n°98-596 du 22 septembre1998.
- Ce plan, ayant pour objectif de sensibiliser tous les professionnels de santé, s’articule autour de quatre axes :
- La prise en compte de la demande du patient.
- Le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les réseaux de soins.
- Le développement de la formation et de l’information des professionnels de santé sur l’évaluation et le traitement de la douleur.
- L’information du public.
De nombreuses actions ont été mises en place :
- La formation initiale des médecins a été renforcée.
- L’offre de formation continue sur le thème de la douleur a été multipliée par trois.
- L’accès aux antalgiques majeurs a été facilité.
- L’utilisation des antalgiques a progressé et la France a rattrapé son retard dans ce domaine.
Un million de réglettes de mesure d’intensité de la douleur ont été distribuées. L’évaluation de ce plan en 2001 a incité la mise en place d’un second plan :
Le plan quadriennal de lutte contre la douleur (2002-2005) DHOS/E n° 2002-266 du 30 avril 2002.
Ce plan quadriennal tend à pérenniser l’amélioration de la prise en charge de la douleur et fixe trois priorités, parmi lesquelles nous retrouvons celle-ci :
« Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins, les actes quotidiens et la chirurgie » . Cinq objectifs sont fixés dont :
« Renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée ». Et « améliorer l’information et la formation des personnels de santé ».
L’engagement du gouvernement, à poursuivre et renforcer cette prise en charge, s’est traduit par l’élaboration d’un troisième plan 2006/2010, qui repose sur quatre axes :
- L’amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables (enfants, personnes âgées et en fin de vie).
- La formation renforcée des professionnels de santé.
- Une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques.
- La structuration de la filière de soins.(3).
La loi du 4 mars 2002 _n°2002-303_article L.1110-5 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, reconnaît le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne :
« … toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée… »
L’évaluation et le traitement de la douleur sont apparus également dans les textes régissant la profession d’infirmière, ainsi que le code de déontologie des médecins :
Le code de la santé publique -livre 4-titre2 : profession d’infirmier ou d’infirmière – actes professionnels.
Article R4311-2
« Les soins infirmiers, préventifs, curatifs, palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l’évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes ».
Article R4311-8
Dans le cadre de son rôle prescrit, « l’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin… »
Voici quelques uns des textes traduisant l’engagement des autorités sanitaires dans ce domaine qu’est la douleur. L’objectif étant une prise de conscience individuelle et collective. La formation des soignants y apparaît comme une priorité.
La prévention et le soulagement des douleurs induites par les soins sont une exigence légale et éthique et sont révélateurs de la qualité des soins.
(3) textes législatifs disponibles sur le site www.sante.gouv.fr
- La douleur : définition
« La douleur est deux fois douloureuse parce qu’elle est en même temps un mystère tourmentant »
F.J.J Buytendijk, De la douleur.
La première définition de la douleur remonte à René Descartes, en 1664. Ce philosophe fut le premier à l’identifier comme une sensation spécifique, et considérait qu’elle était un phénomène purement physique .
Voici quel était sa définition :
« La douleur n’est ni plus ni moins qu’un système d’alarme, dont la seule fonction est de signaler une lésion corporelle. »
La perception de la douleur a changé radicalement en 1965, grâce aux travaux du psychologue Ronald Melzack et du physiologiste Patrick Wall. Après de nombreuses recherches concernant la douleur, ils exposent leur théorie du portillon (gate-control theory of pain).
Selon cette théorie, un mécanisme neural situé dans la moelle épinière agit à la façon d’un portillon en contrôlant l’accès du message douloureux au cerveau. Ce portillon peut être plus ou moins ouvert ou fermé, selon différents messages provenant du cerveau et de la moelle épinière. Ces messages peuvent être reliés à un souvenir, une émotion, ou encore une valeur culturelle inhérente à l’individu.
Le portillon peut être davantage ouvert et réceptif à l’information douloureuse sous l’effet de la peur, de l’inquiétude, ou de l’anxiété.
A l’inverse, un sujet ayant son esprit occupé ailleurs, concentré sur autre chose, peut voir ce portillon fermé, ou presque.
Melzack et Wall ont définit par quel mécanismes les expériences antérieures, le vécu de chaque individu contribuent à calibrer le degré d’ouverture de la porte d’entrée des messages sensitifs. Ils évoquaient dans leurs travaux les facteurs culturels, sociaux et les expériences antérieures de chacun.(4)
Pour Melzack, la douleur « est une expérience éminemment personnelle, dépendant de l’apprentissage culturel, de la portée signifiante de la situation et d’autres variables psychologiques. La douleur qui ne vient pas d’une lésion physique n’est pas moins réelle que l’autre. »(5)
La douleur apparaît donc beaucoup plus complexe que dans la définition qu’en donnait René Descartes. Elle n’est pas exclusivement reliée à un stimulus douloureux, et d’autres facteurs entrent en jeu dans sa perception et son intensité.
Le caractère pluridimensionnel de la notion de douleur apparaît également dans la définition qu’en donne l’association internationale de l’étude de la douleur (I.A.S.P), en 1986 :
« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage »
Cette définition souligne le fait qu’une douleur puisse être présente et légitime même en l’absence d’une lésion tissulaire objective.
De même, la relation entre l’étendue de la lésion et l’intensité de la douleur n’est pas établie car de nombreux facteurs neuropsychologiques et neurophysiologiques, peuvent modifier son intégration au niveau central.
La douleur n’est donc plus réduite aux seules causes lésionnelles.
(4) article « la théorie du portillon » par marie Chalouh. Disponible sur le site www.arthrite.ca
(5) ouvrage « le défi de la douleur » par Ronald Melzack et Patrick Wall.
Selon le nationnal institut of health, « la douleur survient chez un individu spécifique, dans un contexte psychosocial, économique et culturel qui influence la signification, l’expérience, l’expression verbale et non verbale de la douleur ».
Ces définitions récentes nous montrent à quel point la douleur est une expérience subjective, de l’ordre de l’intime, dans laquelle l’aspect somatique et psychologique sont étroitement liés.
Ce n’est pas le corps qui souffre mais l’individu dans son entier.
La compréhension du phénomène douloureux nécessite de développer les quatre composantes qui interagissent entre elles et structurent la douleur.
