La première page du mémoire (avec le fichier pdf):
Université Joseph Fourier - Faculté de Médecine de Grenoble
Diplôme universitaire plaies et cicatrisation - Promotion 2006-2007

Des techniques limitant la douleur

  1. Douleur et pansement d’ulcère à domicile
  2. La douleur : les composantes et les types
  3. Douleur, pansements d’ulcères et la situation du patient
  4. Les traitements de la douleur
  5. Des techniques limitant la douleur
  6. Les spécificités de la gestion de la douleur à domicile
  7. La relation soignant/soigné, le patient face à la douleur
  8. Gestion de la douleur lors des pansements

Des techniques limitant la douleur

  • Des techniques limitant la douleur

« Je suis convaincu que, presque toujours, ceux qui souffrent souffrent bien comme ils le disent et qu’apportant à leur douleur une attention extrême, ils souffrent plus qu’on ne saurait l’imaginer. Il n’y a qu’une douleur qu’il soit facile de supporter, c’est la douleur des autres. »

René Leriche, la chirurgie de la douleur.

  • Le déroulement du pansement :

La technique qu’utilise le soignant lors d’un pansement peut nettement influencer l’apparition de douleurs. La douleur liée au soin est essentiellement nociceptive. Ce sont les stimulus liés aux gestes du soignant qui sont à l’origine de ces douleurs. Il semble donc primordial de ne pas provoquer davantage d’agression que celles nécessaires à l’efficacité du soin. Quelques précautions simples suffisent à limiter cela :

Le retrait du pansement :

Il est souvent douloureux. Le maintien de la peau péri lésionnelle d’une main lors du retrait permet de limiter la traction de la peau et les traumatismes que cela peut provoquer.

Un pansement sec est difficile à retirer. L’humidifier permet de limiter l’adhérence à la plaie. Plusieurs solutions s’offrent au soignant : il est possible d’utiliser du sérum physiologique et de mouiller le pansement tout en le retirant progressivement. Cela peut être réalisé au lit du patient et la présentation de ce sérum en dosettes stériles est très appropriée à ce geste.

Dans le cas d’un ulcère dont le pansement est fait sous la douche cela est beaucoup plus simple. Le décollement du pansement sera réalisé à ce moment là et le jet d’eau sera orienté de façon à effectuer un décollement progressif, non traumatique.

Le nettoyage de la plaie :

A l’heure actuelle, il est reconnu que le douchage des plaies est la technique la plus efficace afin de nettoyer, de diluer la charge bactérienne, sans ajout d’antiseptiques qui déséquilibrent la flore en présence.

Ce douchage permet par ailleurs une excellente détersion de la plaie s’il est fait longuement, à chaque pansement. Néanmoins, ce geste peut s’avérer douloureux. L’objectif de détersion peut pousser le soignant à régler le jet de douche sur une intensité trop forte.

Les pressions exercées seront efficaces sur des zones fibrineuses mais se révéleront traumatisantes au niveau des berges de la plaie et des tissus récemment réepidermisés. La douleur provoquée ne permettra pas un douchage prolongé.

Il est important de régler l’intensité du jet de façon à effectuer un lavage efficace mais doux. Ce geste pourra s’effectuer sur une période plus longue de 10 a 15 minutes selon la tolérance du patient.

L’utilisation de l’eau peut être l’occasion d’utiliser les propriétés antalgiques du chaud ou du froid. Le réglage de la température de l’eau à elle aussi toute son importance. Le froid peut avoir un effet antalgique intéressant. C’est avec le patient que le choix de la température est fait, suivant sa tolérance et l’effet obtenu.

La détersion :

La phase de détersion est souvent vécue comme très douloureuse par le patient. L’infirmière utilise plusieurs instruments tels que les bistouris, curettes, ciseaux et pinces. Le retrait de zones de nécrose n’est normalement pas douloureux car les tissus incisés ne sont pas vascularisés.

Or, cela est souvent le cas si le soignant prend appui au niveau de la peau péri-lésionnelle. Il est donc important de veiller à ne pas exercer de pression au pourtour de la plaie lors des gestes de détersion. Un geste précis et franc permettra d’être efficace et rapide.

Le matériel doit évidemment être de qualité sinon il sera nécessaire de faire davantage de manipulations traumatisantes. Des ciseaux aiguisés correctement, des bistouris avec une lame plus ou moins courbée selon la facilité qu’à le soignant à l’utiliser sont des critères d’efficacité.

De même pour les pinces qui doivent être fines, permettre le soulèvement précis de très petites zones fibrineuses ou nécrotiques. Le soignant doit veiller à la qualité du matériel qu’il utilise et être à l’aise avec sa technique de détersion.

Le pansement utilisé :

Le choix du pansement utilisé est très important car il peut être plus ou moins mal toléré et source de douleur. De nombreux progrès ont été faits ces dernières années concernant les produits à disposition du soignant.

La cicatrisation en milieu humide est recommandée actuellement et de nombreux pansement permettent de maintenir un taux d’humidité idéal au niveau de la plaie. Ceci permet de limiter les douleurs tout au long du port du pansement ainsi que la douleur lors du retrait.

L’utilisation de pansements secs, de gazes entraînent un desséchement et sont plus douloureux, en plus d’être défavorable à la cicatrisation. Néanmoins, il est important d’utiliser un pansement suffisamment absorbant quand la plaie est très exsudative, sinon les secrétions seront irritantes en périphérie et source de douleur.

La peau située au pourtour de l’ulcère est très souvent une peau fine, fragilisée qu’il faut veiller à bien protéger. Or cette zone est très souvent celle qui serra recouverte par les adhésifs du pansement. Mieux vaut éviter de disposer les adhésifs à ce niveau et préférer l’usage de bandes en coton, sans tension, afin de maintenir sans provoquer de nouvelles lésions.

Cela a aussi l’avantage d’éviter un retrait douloureux par soulèvement de la peau en périphérie. La présence d’un eczéma peut également être traité par une pommade à base de cortisone après avis du médecin. En présence d’allergies, il est primordial de vérifier le potentiel allergisant du produit utilisé.

Éviter d’exercer des pressions lors de la pause du pansement ainsi que des bandages trop serrés est un aspect qui a également son importance.

Eviter ce qui est évitable :

Dans le cas d’une couverture antalgique insuffisante lors du soin, le soignant peut choisir de différer la détersion au lendemain. L’application d’un hydrogel après scarification de la zone nécrotique permettra de faciliter le geste suivant. L’infirmière peut alors joindre le médecin traitant qui adaptera le traitement antalgique en conséquence.

La réalisation du soin est l’accumulation d’une multitude de petits détails. Ils peuvent être considères sans aucune importance par certains mais chacun d’entre eux peut largement diminuer la douleur et rendre le soin supportable.

Ces quelques précautions qui, pour la plupart, relèvent du bon sens mais qui par habitude, manque de temps, de motivation, peuvent être totalement occultées par le soignant.

Avoir le bon geste, contrôlé, de petits réflexes simples peut se révéler tout aussi important que la prise d’un antalgique.

  • Une approche limitant l’anxiété :

Le choix du moment du soin :

Nous avons vu que la plupart des pansements d’ulcères sont refaits quotidiennement. La qualité de vie du patient en est forcement altérée. Il semble important que le patient puisse choisir avec l’infirmière le moment de la journée le plus adapté, afin qu’il puisse conserver une activité et ne pas bloquer une matinée entière dans l’attente de son soin.

Chacun doit disposer d’un temps suffisant afin de réaliser le pansement dans le calme, sans précipitation. L’infirmière peut faire preuve de souplesse en passant plus tôt ou plus tard, le matin ou le soir.

De plus un passage trop tôt le matin peut être un obstacle au repos du patient qui est déjà dans un état de fatigue plus ou moins installé. C’est donc un réel compromis qui est réalisé entre les contraintes de travail du soignant et le respect de la vie du patient. Ce compromis n’est réalisable qu’au sein d’une relation de qualité.

Expliquer le soin :Ne pas savoir comment se déroulera le soin peut être extrêmement angoissant. Expliquer le déroulement, les gestes, l’organisation et la durée du pansement permet de limiter l’angoisse. Le soignant doit pouvoir discerner ce qu’il est bon de dire ou pas selon le profil du patient et son ressenti face à chaque patient. Trop d’information peut avoir l’effet inverse et provoquer de la panique.

Installer confortablement le patient :

Le fait d’installer le patient lui permet d’être dans une position confortable durant le soin, de limiter les tensions musculaires inutiles. Limiter le bruit, laisser le patient boire un verre d’eau, desserrer ses vêtements, sont de petits détails qui ont leur importance.

Cette installation et le temps qu’elle prend sont révélateurs de l’intérêt que porte le soignant au patient. Cette simple attention en début de soin permet de gagner doucement la confiance d’un patient souvent angoissé.

Maintenir le dialogue au cours du soin :

Le fait de parler au patient au cours du soin a plusieurs avantages. Il permet, dans un premier temps de limiter l’anxiété, le patient peut exprimer ses craintes, poser des questions concernant la plaie, les gestes du soignant, ce lien est également l’occasion d’évaluer la douleur.

Le patient peut l’exprimer spontanément. Si ce n’est pas le cas, le soignant peut lui demander s’il a mal et évaluer l’intensité au fil du soin.

Le fait de parler de tout autre chose permet également de limiter les tensions par le mécanisme de diversion de l’attention.

Des techniques limitant la douleur

Permettre la collaboration du patient :

C’est-à-dire lui donner la possibilité d’être acteur au cours du soin, de prendre des décisions qui le concernent. Décisions sans grande importance comme le lieux, l’ambiance, etc.. Mais qui lui permettent de se sentir actif et respecté.

Observer le patient :

Savoir déceler, au cours du soin ndes attitudes de crispation, de douleur ou d’inquiétude, permet de s’adapter au patient. La communication non verbale est souvent bien plus parlante car nombre de douleurs ne sont pas dites. Permettre un temps de relâche :

Quand le patient en ressent le besoin, faire une pause courte en cours de soin peut lui permettre mieux le vivre.

Favoriser la relaxation :

Les connaissances éventuelles de l’infirmière dans ce domaine peuvent apporter un plus à la prise en charge.

  • Déceler les facteurs locaux influençant la douleur :

Limiter la douleur est capital mais cela ne doit pas empêcher l’infirmière d’en rechercher la cause. Descartes définissait la douleur comme un signal d’alarme. En effet, la douleur de la plaie peut être accentuée par certains facteurs qu’il est important de déceler.

L’infection entraîne une douleur vive au niveau la plaie. Si le patient est plus algique que d’habitude dans un contexte de soins identique, il faut se poser la question de l’infection et rechercher des signes associés. Un écoulement douteux, une rougeur, l’inflammation des tissus sont des signes locaux pouvant évoquer l’infection.

Celle -ci doit être confirmée par l’apparition de signes généraux, tel que l’hyperthermie. Dans ce cas, orienter le patient vers son médecin traitant est primordial.

Un exsudat important peut également provoquer une irritation locale et des douleurs. Il est important d’adapter les soins en conséquence.

Une ischémie : elle peut être décelée lors de douleur associées à des signes locaux : froideur du membre, coloration de la peau modifiée la recherche des pouls doit être faite et le patient doit être adressé de suite à son médecin.

Une sécheresse de la peau, des lésions dermatologiques peuvent être à l’origine de ces douleurs. L’observation des tissus périphériques permet de déceler ces problèmes et de les traiter rapidement.

L’oedème peut également majorer les douleurs.

  • Evaluer, toujours évaluer :

L’évaluation de la douleur avant, pendant et après le soin est essentielle. Elle sera faite avec une échelle adaptée au patient et le score doit être noté sur un support écrit permettant d’avoir une vision d’ensemble sur de longues périodes.

Cette évaluation va permettre une prescription d’antalgiques adaptée. Elle permettra de vérifier l’efficacité du traitement et l’adaptation en fonction de l’intensité de la douleur.

L’idéal est une auto-évaluation réalisée par le patient lui-même. Dans le cas d’un sujet âgé ayant des troubles cognitifs, sensoriels, l’utilisation d’une échelle d’hétéro-évaluation sera nécessaire.

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