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Université Joseph Fourier - Faculté de Médecine de Grenoble
Diplôme universitaire plaies et cicatrisation - Promotion 2006-2007

Les traitements de la douleur

  1. Douleur et pansement d’ulcère à domicile
  2. La douleur : les composantes et les types
  3. Douleur, pansements d’ulcères et la situation du patient
  4. Les traitements de la douleur
  5. Des techniques limitant la douleur
  6. Les spécificités de la gestion de la douleur à domicile
  7. La relation soignant/soigné, le patient face à la douleur
  8. Gestion de la douleur lors des pansements

Les traitements de la douleur

4 Les traitements de la douleur

  • Les traitements pharmacologiques

Un soin efficace ne peut être réalisé qu’associé à une analgésie suffisante, de qualité.

Le choix des antalgiques sera réalisé par le médecin traitant ; l’infirmière a un rôle primordial concernant son utilisation. Ses connaissances concernant les délais d’action, les contre-indications et effets indésirables de chaque substance sont essentielles. Sa présence quotidienne auprès du patient, lors des soins, lui permet d’évaluer l’efficacité du traitement, mais également sa tolérance.

Les traitements utilisés à domicile se dispensent par voie orale, locale ou injectable.

L’usage du protoxyde d’azote, par voie respiratoire, est très efficace lors des soins mais n’est pas disponible à la médecine de ville. Les services d’hospitalisation à domicile (H.A.D) devraient avoir la possibilité de l’utiliser prochainement. Ce n’est pas le cas des infirmières libérales à ce jour. Nous développerons tout de même son utilisation car il n’est pas exclu que son usage soit élargi à la médecine libérale dans les années à venir.

L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a établi une échelle de trois paliers pour l’utilisation des antalgiques. La progression d’un palier à l’autre doit être respectée :

le niveau 1 regroupe les antalgiques convenant aux douleurs Iégères à modérées.

Nous retrouvons dans ce groupe le paracétamol, l’aspirine et certains anti-inflammatoires.

Le niveau 2 permet de traiter des douleurs modérées à sévères et/ou celles ayants persisté malgré l’utilisation d’antalgiques de niveau1.

Nous y retrouvons la codéine, le dextropropoxyphène, le tramadol et les morphiniques faibles.

le niveau 3 regroupe les morphiniques forts, utilisés pour le traitement des douleurs intenses

  • La voie orale :

L’horaire d’administration sera fonction de l’heure du soin, de la cinétique des effets de l’antalgique utilisé. Connaître le délai d’action des traitements est un aspect essentiel.

Voici les délais d’action de plusieurs antalgiques souvent utilisés a domicile, ainsi que leur délais d’action (11) :

Le paracétamol :

Par voie orale, a un délai d’action de 30 minutes. Ses effets durent entre 4 et 6 heures. L’idéal est de le prendre 1 à 2 heures avant la procédure afin d’atteindre l’effet maximal à ce moment là.

Le Dextropropoxyphène :

A une durée d’action de 4 à 6 heures. Son délai d’action est de 1 heure.

La codéine :

Sa durée d’action est de 4 à 6 heures. Délai d’action de 1 heure.

(11) cours intitule » les antalgiques » Dr Nicolas Saffon. Disponible sur : www.geocities.com

Le Tramadol :

libération immédiate : son délai d’action est de 20 à 30 minutes. Ses effets durent 6 heures.
.à libération prolongée :son délai d’action est de 40 minutes et ses effets durent 12 heures.

Le Sulfate de morphine :

.à libération immédiate ( Actiskenan, Sevredol) : délai d’action de 45 à 60 minutes. Effets pendant 4 heures.
.à libération prolongée (Skenan, Moscontin) : délai d’action de 2 heures et effets pendant 12 heures.

  • La voie injectable :

Le Chlorhydrate de morphine :

.en sous cutanée : action en 30 à 60 minutes et effets pendant 4 heures
.en intra veineuse lente : action en 10 minutes et effets pendant 4 heures.

  • La voie locale :

L’EMLA (Eutectic Mixture of Local Anaesthesics)

Cette crème est composée de deux anesthésiques locaux (lidocaine et prilocaine) et permet l’anesthésie de la peau et des muqueuses. Elle existe en crème ou sous forme de patch. Elle peut être utilisée sur un ulcère de jambe, avant une détersion mécanique longue. Sous certaines conditions :

  • Appliquer 1 à 2g pour une surface de 10 cm carré, sans dépasser 10g. La crème doit être recouverte d’un pansement occlusif et rester en contact avec la plaie pendant 30 min. (12)
  • Cette application est limitée à 8 applications successives.
  • Ne doit pas être utilisé chez un patient ayant une hypersensibilité aux anesthésiants locaux.
  • Ne doit pas être associé à la prise d’un traitement méthémoglobinémiant.

Ne pouvant être utilisée à long terme, l’EMLA est utile pour une période donnée, lors de détersions importantes, et ne doit pas être l’unique traitement envisagé.

Une noisette = 0,5g = 0,5 ml.

La xylocaine (lidocaine)

Elle peut être utilisée sur une plaie. Elle existe sous forme liquide à vaporiser directement sur la plaie. Il est nécessaire de recouvrir de compresses imbibées de xylocaine également. Le temps d’action doit être au minimum de 10 à 15 minutes pour être efficace.

Cependant le remboursement de la xylocaine n’est pas pris en charge par la sécurité sociale pour un usage en ville. D’ou sa très faible utilisation à domicile.

Les pansements médicamenteux :

L’apparition sur le marche de nouveau pansements renfermant de l’Ibuprofene ( Biatain-Ibu) peut être intéressant et limiter les douleurs de fond tout au long de la journée. Ce pansement est délivré sur prescription médicale.

  • La voie respiratoire :

Le protoxyde d’azote : c’est un gaz inodore qui possède des propriétés analgésiques et anxiolytiques. Il est associé à l’oxygène en mélange équimolaire et permet une analgésie précoce, en trois minutes. Ses effets sont réversibles très rapidement à l’arrêt de l’inhalation.

Son utilisation ne doit pas dépasser une heure.

Son utilisation est contre indiquée dans certains cas : pneumothorax, emphysème, altération de l’état de conscience, traumatismes de la face.

(12) »utilisation de la crème EMLA chez l’adulte et la personne âgée. » 2005 document disponible sur le site Internet du centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD)

Le local d’utilisation doit être suffisamment ventilé.

Certains effets secondaires peuvent apparaître : euphorie, paresthésies, vertiges, nausées, vomissements, agitation, angoisse, modifications des perceptions sensorielles.

Le patient récupère son état de vigilance initiale dans les cinq minutes suivant l’arrêt de l’administration. Son utilisation ne nécessite pas d’être à jeun.

Les traitements de la douleur

  • Les traitements non pharmacologiques

« Avoir peur d’avoir mal, c’est déjà avoir mal »

Montaigne

Ils sont assez peu développés et rares sont les soignants qui les utilisent. L’intérêt de ces techniques est en réalité de limiter l’anxiété liée au soin. Nous pouvons distinguer plusieurs techniques.

  • La sophrologie :

Cette technique de concentration a été mise au point en 1960, par un psychiatre colombien, le Dr Caycedo. Elle permet d’affiner l’état de conscience en accordant la respiration à la visualisation de chaque partie du corps. Elle peut être utile pour obtenir un état de détente et limiter les peurs. Cependant, elle nécessite un apprentissage et un minimum de concentration.

  • La Relaxation :

Elle peut être envisagée avant, pendant et après le soin.

Elle permet d’obtenir un état de relâchement musculaire, de détente physique et mentale. Cet état est difficile à atteindre sans un minimum d’entraînement de la part du patient. Le fait de répéter souvent certains exercices simples permet de gagner plus rapidement un état de détente. Plusieurs techniques existent :

La relaxation progressive de Jacobson, est basée sur l’alternance de contractions et décontractions musculaire.

Le training autogène de Schultz, est basé sur 6 exercices permettant un contrôle respiratoire, musculaire, cardiaque, vasculaire, du plexus solaire et du front.

Le biofeedback vise à contrôler l’état de tension musculaire présent au repos. L’usage d’un électromyographe permet au patient de visualiser sa tension musculaire. (13)

La concentration nécessaire peut être favorisée par l’écoute de musique ou encore de CD permettant d’être guidé dans des représentations mentales précises.

  • La distraction :

Cette technique très simple est fréquemment utilisée par les soignants. Visuelle ou auditive, l’attention du patient est attirée vers un autre objet, ce qui lui permet de se détacher des sensations liées au soin. « Pendant la distraction, on est totalement ailleurs, dissocié du corps. » (14)

Les massages :

E* ffectués par des kinésithérapeutes, ils peuvent atténuer les douleurs qui suivent la réfection du pansement. Le drainage lymphatique manuel, prescrit chez certains patients, peut être un moment de détente et de récupération très bénéfique.

  • L’Hypnose :

C’est un état modifié de conscience, différent de l’état d’éveil ou de sommeil. Cet état influence la perception de la douleur. Chez l’adulte, elle peut élever le seuil douloureux par des suggestions d’analgésie. (14)

L’hypnose peut se révéler très efficace dans le cadre de douleurs aigües. (15)

(13) « l’infirmière et la douleur » institut UPSA de la douleur.
(14) « prise en charge non pharmacologique de la douleur provoquée par les soins chez l’enfant. » Celestin-Lhopiteaui. Document disponible sur www.CNRD.fr
(15) « l’hypnose à l’hôpital » revue de l’infirmière, avril 2005.

Ces techniques, relativement peu développées par les soignants, sont plus ou moins difficiles à mettre en œuvre lors d’un soin. Certains éléments tels que la respiration calme, dirigée sont beaucoup plus réalisables au quotidien et relèvent du bon sens.

L’utilisation de musique peut être bénéfique et créer un climat de détente favorable au soin. Cela est envisageable et ne nécessite pas de formation particulière.

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