Un nouveau mode de financement du service public hospitalier en France : le passage à la tarification à l’activité dans le cadre du plan « hôpital 2007 »
Ce mémoire explore le nouveau mode de financement des hôpitaux publics en France à travers la tarification à l’activité (T2A), introduite dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », et analyse ses effets sur la gouvernance, la performance et la concurrence entre secteurs public et privé.
Université LUMIERE LYON II
Institut d’Etudes Politiques de LYON
Séminaire : Services publics et sphère privée : les nouveaux partenariats
Mémoire
Un nouveau mode de financement du service public hospitalier en France :
le passage à la tarification à l’activité dans le cadre du plan « hôpital 2007 »
Fabien LAFFITTE
Dirigé par M. Alain BONNAFOUS
Septembre 2005
Centre Léon BÉRARD, LYON (69)
Table des matières :
Introduction
Première partie : Du programme de médicalisation du système d’information (P.M.S.I.) à la tarification à l’activité (t2a) 11
1.1– Généralités concernant le système de santé français 13
1.1.1– Le service public hospitalier en France 13
1.1.2– La situation avant 1995 : la Dotation Globale de Fonctionnement (D.G.F.) 15
1.2– Le Programme de Médicalisation du Système d’Information (P.M.S.I.) et les ordonnances hospitalières de 1996 17
1.2.1– « Le P.M.S.I. et .l’I.S.A. » [Élias COCA] 17
1.2.2– Les ordonnances hospitalières de 1996 21
1.2.2.1.– Une relation d’agence entre l’Etat (principal) et le directeur d’hôpital (agent) : 21
1.2.2.2.– L’introduction d’un superviseur : le directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (A.R.H.) 25
1.2.2.3.– Les contrats d’objectifs et de moyens 27
1.3– Le P.M.S.I. : « Petit Machin Sans Importance »? 29
Deuxième partie : Le passage à la tarification à l’activité (t2a) et ses implications 32
2.1– Les fondements de la tarification à l’activité : la tarification à la pathologie 34
2.1.1– Risque moral, anti-sélection et concurrence par comparaison 34
2.1.1.1– Spécificités économiques du système de santé 34
2.1.1.2– Nécessaire arbitrage entre incitation à l’effort et maîtrise des dépenses 35
2.1.2.– Paiement prospectif à la pathologie et le programme « MEDICARE » aux Etats-Unis 38
2.1.2.1– Attributs du paiement prospectif à la pathologie 38
2.1.2.2– Les « leçons de l’expérience MEDICARE » [MOSCHETTI, 2003] 39
2.2– La tarification à l’activité en France 41
2.2.1– Schéma général de la tarification à l’activité 41
2.2.1.1– Le champ d’application de la réforme 41
2.2.1.2. Les modalités de financement de la T2A 42
2.2.1.3.– Les modalités de la régulation 44
2.2.2. Des modalités de financement différentes pour les secteurs public et privé 45
2.2.2.1– Les tarifs des G.H.S. dans le secteur privé 45
2.2.2.2– Les tarifs des G.H.S. dans le secteur public et P.S.P.H. 46
2.2.3.– Les effets attendus de cette réforme 47
2.2.3.1.– Incitations à l’effort de réduction des coûts tout en favorisant la qualité des soins 47
2.2.3.2– Incitations à l’innovation 50
2.2.3.3– Contrôles et sanctions 52
2.3– Concurrence et convergence entre secteurs public et privé 54
2.3.1– Forces du secteur privé lucratif et faiblesses du secteur public 55
2.3.1.1.– Des différences de coûts marquées dues à des facteurs qualitatifs, structurels et organisationnels
2.3.1.2.– Des situations économiques et financières différentes 58
2.3.2.– L’avenir de l’hospitalisation publique passe par une prise en compte des « recettes du privé »
2.3.2.1.– La nouvelle gouvernance à l’hôpital 60
2.3.2.2– La mise en place de la comptabilité analytique dans le secteur public
2.3.3.– Les implications économiques de la mise en place de la T2A dans l’Hospitalisation privée
2.3.3.1 L’impact du passage à la T2A sur le mode de coordination entre médecins et gestionnaires d’établissements dans les deux secteurs 64
2.3.3.2– Impact du passage à la T2A sur la concurrence entre clinique privée et hôpital public 66
Troisième partie : Trajectoires patients, réseaux et filières de soins, et approche de type contrat optimal 69
3.1– Risque moral et sélection adverse ne disparaissent pas 71
3.1.1– « Des questions essentielles restées en suspens » [Conseil Économique et Social, 2005] 71
3.1.1.1– La modulation des tarifs nationaux 71
3.1.1.2– Le périmètre des Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (M.I.G.A.C.) 71
3.1.1.3.– La question de l’unicité tarifaire 72
3.1.2. « Des risques et des effets pervers potentiels » [Conseil Économique et social, 2005] 72
3.1.2.1– Effets pervers prévisibles 73
3.1.2.2.– « La tarification finalement c’est un art d’exécution plus qu’un art de conception » [Claude Le PEN, 2005] 75
3.2.– Trajectoires des patients, réseaux et filières de soins. 77
3.2.1.– Définitions des concepts de trajectoire du patient, de réseaux et de filières de soins 77
3.2.1.1.– La trajectoire du patient 77
3.2.1.2– La filière de soins 78
3.2.1.3– Le réseau de soins 80
3.2.2.– « L’insertion du concept de trajectoire du patient dans la relation d’agence du service public hospitalier » [PERRIER L., 2001 : p. 118] 83
3.2.2.1.– La trajectoire du patient en tant qu’outil de planification 83
3.2.2.2.– La trajectoire patient en tant qu’outil de contrôle à la disposition du superviseur 84
3.2.2.3.– La trajectoire patient en tant qu’outil de négociation 85
3.2.3.– Trajectoire patient et collusion 85
3.3– Financement des hôpitaux et contrat optimal 87
3.3.1– Présentation du modèle 87
3.3.2– Propositions de contrats 90
3.3.2.1.– Proposition de contrats entre le gestionnaire-principal et le médecin-agent 90
3.3.2.2.– Propositions de contrats entre le gouvernement-principal et le gestionnaire-agent 90
3.3.3– Conclusions sur cette étude 91
Conclusion générale
Liste des abréviations :
A.C. : Aide à la Contractualisation
A.M.M. : Autorisation de Mise sur le Marché
A.N.A.E.S. : Agence Nationale d’Accréditation des Établissements de Santé
A.R.H. : Agence Régionale de l’Hospitalisation
C.C.A.M. : Classification Commune des Actes Médicaux
C.d.A.M. : Catalogue des Actes Médicaux
C.E.S. : Conseil Économique et Social
C.H. : Centre Hospitalier
C.H.R. : Centre Hospitalier Régional
C.H.S. : Centre Hospitalier Spécialisé en psychiatrieC.H.U. : Centre Hospitalier Universitaire
C.I.M. : Classification statistique Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes
C.L.C.C. : Centre de Lutte Contre le Cancer
C.M.C.C. : Comité Multidisciplinaire de Concertation en Cancérologie
C.M.E. : Commission Médicale d’Établissement
C.N.A.M. : Centre National des Arts et Métiers
C.R.E.S.GE : Centre de Recherches Economiques, Sociologiques et de Gestion
D.G.F. : Dotation Globale de Fonctionnement
D.H.O.S. : Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins
D.M.I. : Dispositifs Médicaux Implantables
D.R.G. : Diagnoses Related Groups
E.N.C. : Échelle Nationale des Coûts
E.N.S.P. : Ecole Nationale de la Santé Publique
F.H.F. : Fédération Hospitalière de France
G.A.C.A.H. : Groupe pour l’Amélioration de la Comptabilité Analytique Hospitalière
G.H.M. : Groupe Homogène de Malade
G.H.S. : Groupe Homogène de Séjour
G.I.P. : Groupement d’Intérêt Public
G.R.E.G.A.S. : Centre de Recherche en Économie et en Gestion Appliquée à la Santé
G.R.E.S.A.C. : Groupe de Recherche Economie de la Santé et réseaux de soins en Cancérologie
H.A.D. : Hospitalisation à Domicile
I.A.M. : Indice d’Activité Médicale
I.A.S. : Indice d’Activité Soignante
I.C.R. : Indices de Coûts Relatifs
I.C.R.M. : Indice de Consommation des Ressources Matérielles
I.R.M. : appareils D’imagerie à Résonance Magnétique
I.S.A. : Indice Synthétique d’Activité
I.V.G. : Interruption Volontaire de Grossesse
M.A.I.N.H. : Mission Nationale d’Appui à l’Investissement Hospitalier
M.C.O. : Médecine, Chirurgie, Obstétrique
M.E.A.H : Mission d’Expertise et d’Audit Hospitaliers
M.I.G. : Missions d’Intérêt Général
M.I.G.A.C. : Mission d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation
O.N.D.A.M. : Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie
O.Q.N. : Objectif Quantifié National
ONCORA : Réseau en ONCOlogie de la région Rhône-Alpes
P.E.T. : Tomographie à Emission de Positons
P.M.S.I. : Programme de Médicalisation du Système d’Information
P.P.P. : Paiement Prospectif à la Pathologie
P.S.P.H. : Etablissement privé Participant au Service Public Hospitalier
R.S.A. : Résumés de Sorties Anonymes
R.S.S. : Résumé de Sortie Standardisé
R.U.M. : Résumé d’Unités Médicales
S.N.C.H. : Syndicat National des Cadres Hospitaliers
S.R.O.S. : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire et Sociale
S.S.R. : Soins de Suite et de Réadaptation
T.A.P.A.M. : Tableau Prévisionnel d’Activité et de Moyens
T.C.C.M. : Tableau Coût Case-Mix
T2A : Tarification à l’Activité
U.R.M.L. : Union Régionale des Médecins Libéraux
