L’escroquerie à l’assurance maladie : causes et types

L’escroquerie à l’assurance maladie : causes et types

II- Les assurances maladie

L’assurance maladie repose sur une clientèle hétérogène et en perpétuelle mutation ainsi que sur des produits vieillissants et de moins en moins adaptés aux besoins des populations.

Comprendre l’assurance maladie c’est d’abord définir la maladie selon qu’on se trouve dans le domaine de l’assurance ou dans ce lui de la médecine.

Nous analyserons l’intérêt pour l’assureur de commercialiser ce produit et ce que gagnent les assurés à souscrire un contrat maladie enfin c’est connaître le contenu d’une police maladie et les conditions de souscription du risque maladie ainsi que ses modes de gestion.

Ainsi le dictionnaire médical le Larousse défini la maladie comme « une altération de la santé comportant un ensemble de caractères définis, notamment une cause des signes et symptômes une évolution des modalités thérapeutiques et pronostiques précises ».

C’est donc l’ensemble de ces caractères qui est pris en compte par le médecin dans l’appréciation de la maladie si le médecin a une telle perception de la maladie, qu’elle est alors celle de l’assureur ?

Selon l’assureur, la maladie peut être définie comme une altération de la santé constatée par une autorité médicale compétence.

Après avoir apprécier la notion de maladie nous pouvons, à présent, définir l’assurance maladie .

1- La définition de l’assurance maladie

DOUGHLACEY de la SWISS-RE OF SOUTH AFRICA définit l’assurance maladie comme suit : « Une assurance conçue pour alléger la charge financière générée par une altération de la sauté qu’elle soit causée par une maladie ou un accident.

Dans son acception la plus large l’assurance sauté garantit non seulement toutes les formes d’accidents et d’incapacité depuis l’indemnisation forfaitaire en cas d’incapacité de travail de maladie mais aussi la convertie de la perte de revenu due à vu accident ou une maladie ».

Par ailleurs, l’assuré peut souhaiter plutôt couvrir la perte de revenu liée à l’arrêt maladie ou aux séquelles invalidantes de celle-ci par le biais d’une police d’assurance maladie «  prestation en espèces » ou perte de revenus l’assureur à l’assuré selon les termes du contrat une indemnité journalière du fait de l’incapacité temporaire et /on versera une vente fonction de «  l’invalidité permanente » partielle on totale .

L’assurance maladie a été définit comme un contrat par lequel l’assureur en échange d’une prime permet au cas où l’assuré serait durant la période garantie, atteint dans sa propre personne par une maladie ou même par un accident d’une part de lui verser certaines sommes.

Spécialement durant son incapacité d’autre part de lui rembourser tout ou partie des frais médicaux et pharmaceutiques nécessités par la réalisation du risque.

Cette assurance comme l’assurance accident corporel est hybride, elle présente un caractère indemnitaire pour les indemnités journalières d’arrêt de travail et pour le remboursement des frais médicaux lato sensu  et un caractère non indemnitaire pour les autres prestations.

Comme les assurances accidents corporels ces assurances ne se distinguent pas toujours fréquent qu’elles prévoient le versement d’un capital décès consécutif à la maladie. De ce fait peut se poser ici aussi la question du régime juridique applicable à ses assurances .

En résumé on retiendra que l’assurance maladie est un produit recouvrent des prestations à la fois en nature et en espèces.

– D. SORO « la Fraude en assurance maladie : Diagnostic et Thérapeutique », Institut National Polytechnique de Yamoussoukro (Côte d’Ivoire) – Diplôme d’Ingénieur des Hautes Etudes en Assurances, p : 47, 2003 , p : 49, p : 55

2- L’escroquerie à l’assurance maladie

La fraude est l’ensemble des moyens illicites utilisés par l’une des partie prenants part à la chaîne de l’assurance maladie pour faire bénéficier la couverture médicale à une personne qui n’en a pas droit en réalité échapper à une exclusion de garantie et de faire payer à l’assureur des sinistres fictifs

Ces fraudes peuvent êtres soit du fait de l’assuré, soit de celui de la société   de gestion maladie qui facture des sinistres fictifs à la compagnie d’assurance ou encore des fournisseurs de soins qui augmentent leurs tarifs par ce que leurs patients sont couverts par une police d’assurance.

2-1- Causes et manifestations des fraudes en assurances maladie

Les fraudes à l’assurance maladie se situent tout à l’entrée de l’assuré dans le contrat que lors de son exécution. Elles varient également selon le système de gestion

Mais avant d’apprécier ces différents niveaux fraudes, il nous parait important d’analyser quelques causes de fraudes..

Les causes à l’origine des fraudes sont diverses. Elles sont soit le fait de l’assuré soit celui de l’assureur.

a- Le comportement de l’assuré

Les causes ici sont d’ordre financier et traditionnel

  • La faiblesse des revenus

Force est de constater que la majorité des cas de fraudes concernant des personnes percevant un faible salaire mensuel on juste et qui éprouvant par conséquent des difficultés à faire face à leurs charges familiales

En réalité, plus le rapport prime /revenu est élevé plus grand est le risque de fraude.

A côté des difficultés financières il y a le poids de la tradition  qui n’est pas étranger à la fraude dans les assurances.

  • Les pressions de l’entourage de l’assuré

Nous faisons allusion ici, aux réalités africaines principalement à la solidarité et à la famille élargie dès qu’un membre de la famille entre dans la vie active, il doit se mettre au service de tous.

Aussi est il l’objet de nombreuses sollicitations (demandes d’aides financiers faveurs, etc. …) qu’il ne peut décliner sans peine d’exclusion. Cet état de fait incite l’assuré insolvable à qui un parent remet une ordonnance à poser des actes frauduleux.

Si lés assurés arrivent à frauder, l’assureur n’est lui-même pas ans reproches :

Les insuffisances de l’assureur

Ces insuffisances se matérialisent par l’absence de rigueur de l’assureur.

Il s’agit du manque de rigueur dans la sélection à l’entrée des assurés dans le portefeuille maladie et de contrôle sur place de l’activité des sociétés de gestion maladie.

  • Les souscriptions confiées aux intermédiaires

Les intermédiaires disposant d’une clientèle importante, exigent pour des raisons commerciales, que les assureurs avec les quels ils collaborent leur permettent de gérer le risque maladie.

Requête à la quelle accède la quasi-totalité de ceux –ci.

Ainsi les souscriptions sont faites pour le compte de la compagnie d’assurances, sans que celle-ci ait pu véritablement apprécier le risque Dr, la seule appréciation de l’intermédiaire n’est  souvent pas objective d’autant plus qu’il est préoccupé par les commission a percevoir que par la qualité du risque.

Ils sont par conséquent réticents à parler au client le langage de vérité lequel se traduisent par exemple par l’augmentation de la prime.

En plus des intermédiaires, l’activité des sociétés de gestion maladie échappe au contrôle de l’assurance.

  • L’absence de contrôle des gestionnaires maladie

Les principales faiblesses qu’il nous a été donnée de constater est le fait que les sinistres payé par les gestionnaires pour le compte de la compagnie ne font l’objet d’aucun contrôle, de même que les honoraires de gestion réclamé par ceux-ci ils sont immédiatement remboursés de telles pratiques laissent la porte ouverte à tout genre de manœuvres de la part du gestionnaire.

  • L’absence d’échange d’information entre assurance

Les informations recueillies par le nouvel assurer au près du précédent devraient lui permettre de se faire une opinion exacte a la risque et d’appliquer un tarif conséquent.

Mais force est de constater que de échanges m’ont pas lieu entre assureurs sur le marché pour justifier cette insuffisance lion évoque souvent des raisons de concurrence.

Les quelques cas de facteurs pouvant engendrer des fraudes ci-dessus énumérés ne sont certes pas exhaustifs ils nous permettent toutefois de comprendre l’existence de tel ou tel autre phénomène.

b- Les différents types et niveaux des fraudes
b-1- Les fraudes en début du contrat

Elles sont soit l’œuvre du souscripteur ou de celle des courtiers.

Les fraudes se caractérisent essentiellement par la fausse déclaration du risque et par l’art sélection.

La fausse déclaration du risque.

Lorsque l’on parle de circonstances commues de l’assuré, on exclu expressément les circonstances qu’il ne pourrait raisonnablement pas connaître. Quant aux circonstances de nature à peser sur l’appréciation du risque ce sont d’une part celles qui influent sur le taux de prime.

En assurance maladie, ce pourrait être l’âge, les antécédents médicaux de l’assuré, les maladies présentes ou passées d’une part et d’autre part, celles qui intéressent l’assureur parce qu’elles ont un rapport avec la diligence ou la moralité de l’assuré (renseignement sur le refus de la garantie par un autre assureur ).

Dès lors, les assureurs ont pris l’habitude de rédiger des questionnaires en des termes précis qu’ils soumettent au souscripteur, le questionnaire guide le souscripteur dans ses déclarations Aux questions posées il peut répondre par oui ou non.

L'escroquerie à l'assurance maladie : causes et types

Une partie de la doctrine pense d’ailleurs que le questionnaire ne dépense pas l’assuré de déclarer spontanément une circonstance qu’il sait aggravant et dont il n’a pas eu l’occasion de faire mention en répondant aux questionnaires.

Malgré tout cet artifice juridique, force est de constater aujourd’hui que le problème des fausses déclarations n’est malheureusement pas résolu en assurance.

En effet, les assurés continuent d’occulter leur réel état de santé dans la déclaration du risque. Dès lors, il devient difficile voire impossible pour l’assureur et le médecin conseil de faire une appréciation objective du risque à garantir.

A ces deux aspects s’ajoute le fait pour l’intermédiaire ou l’assuré de m’apporter dans le porte feuille de l’assurer que des personnes ayant une morbidité élevée : c’est l’anti-sélection.

L’anti-sélection :

L’anti-sélection est le fait pour un échantillon de la population on pour un groupe donné de ne proposer à l’adhésion du contrat maladie que les personnes dont la morbidité est généralement élevée ou qui doivent faire face à un traitement lourd, aussi pour les familles ne pouvant supporter les coûts de couverture médicale de toute la famille ne sont présentés comme bénéficiaire du contrat maladie que des enfants souffrant de maladies exigeant un traitement coûteux.

Le risque d’anti sélection est aggravé dans les contrats groupe à adhésion obligatoire il est impossible pour l’assureur d’exclue un assuré jugé en mauvaise sauté ou ayant un taux fort de morbidité.

De ce, il a le choix entre accepté la totalité du groupe ou le rejeté or dans la mesure où la souscription d’autres assurances, il devient difficile pour l’assureur de rejeter le groupe au risque de perdre un client important.

La rétention de l’information par les courtiers.

Lorsqu’elle s’appuie sur des outils et de procédures performantes, l’assurance santé est pour les courtiers et opérateurs spécialisés  une branche extrêmement lucrative les commissions d’apport représentent entre 5 % et 10 % des primes et la remonétisation de la gestion varie de 10 à 12.5 %.

Si l’on ajoute à ces chiffres les produits financiers générés par la rétention des primes encaissées on arrive à des remonétisation de 11 à 12 % qui permettent de réaliser d’importantes marges avant impôts

Ces marges sont d’autant plus remarquables qu’elles ne s’accompagnent d’aucune prise de risque

Vu ces dires avantages, les courtiers ont tendances à occulter la mauvaise moralité ou la gravité des risques apportées par leurs clients.

Ainsi, ils font passer leur client des assurés dont les contrats ont été résiliés par une autre compagnie pour résultats déficitaires

Au refus de l’assureur, ils opposent souvent le chantage  lequel chantage consiste à en menacer de résilier ou tel autre contrat

b-2- Les fraudes en cours d’exécution du contrat les fraudes du bénéficiaire

Les fraudes du bénéficiaire sont  caractérisées par le risque moral, la substitution de personne, les facteurs fictifs et la modification de la nature de l’affection sur la feuille de soumis.

b-2-1- Le risque moral

Une personne bénéficiant d’un niveau de garantie donné peut chercher à tirer le meilleur parti possible de cette couverture santé.

Elle va optimiser son utilité en consommant des actes médicaux dont les prix sont rendus moindres peu les présences de la couverture santé. Il s’agit d’un comportement de risque moral

b-2-2- La substitution de personne

C’est le fait pour l’assuré de faire profiter les garanties de la police à des personnes qui n’en n’ont en réalité pas droit et cela dit on par «  solidarité », en effet, le bénéficiaire fait soigner sous le couvert de son nom un pavent une connaissance il se fait ensuite délivrer une attestation de prise en charge par l’assureur comme s’il en était réellement le bénéficiaire

b-2-3- Le changement de la nature de l’affection sur la feuille de soins

Conscient de ce que le contrat exclut momentanément ( cas ou le délai de carence court encore) ou d’office telle affection, l’assuré demande au médecin traitant de lui substituer une autre proche d’elle ou une autre dont elle constitue un symptôme.

A cette manœuvre, s’ajoute le changement de la date de la prestation surtout lorsque la prestation a lieu pendant le délai de carence  et que l’assuré tient à se faire rembourser

A cet effet, il demandera au prestataire de soins d’indiquer une date se situant après expiration du délai de carence

Si les assurés on de tels comportements, les professionnels de santé ne sont souvent pas étrangers à cette fraude à l’assurance maladie.

b-2-4- Les factures de prestation fictives

Dans ce cas, il n’ y a en ni acte médical, ni frais pharmaceutiques réels exposés mais l’assuré présente des factures apparemment non emmaillées d’irrégularités, et ce grâce à une complicité avec certains nombres du corps médical (médecins et employés de pharmacie ).

Comme on peut le constater, la fraude au sein des sociétés de gestions peut avoir lien à divers niveaux

Les fraudes en assurance maladie sont aussi diversifiées qu’il y a d’acteurs. Elles évoluent également au gré de la fertilité de l’imagination des dits acteurs.

Face à une telle situation, l’assureur doit prendre des mesures idoines afin de réduire le déficit de la branche et améliorer ses résultats financiers de manière générales.

Institut National Polytechnique de Yamoussoukro (Côte d’Ivoire) – Diplôme d’Ingénieur des Hautes Etudes en Assurances, p : 44.

Conclusion

La fraude à l’assurance n’est généralement pas consacrée entant que telle par le droit pénal. En effet que ce soit en France en Allemagne , en Suisse ou au Canada , la fraude à l’assurance n’est juridiquement parlant qu’une escroquerie parmi tant d’autres et ne fait donc l’objet d’une disposition particulière.

Une des principales caractéristique de la fraude à l’assurance tient au fait qu’au delà des compagnies elle atteint aussi les assurés dans leur ensembles, en effet puisque le volume de la fraude influe directement sur le volume des prestations alloués et que du volume de ces prestations dépond la somme des primes devant êtres perçus la fraude à l’assurance et sa prévention doivent intéresser les compagnies aussi pour elles mêmes que pour la clientèle dont elles dépendent.

Mais il est encore d’autres motifs de croire que la fraude à l’assurance mérite qu’on s’y attarde quelque peu nous pensons en particulier au volume de la fraude que les assureurs occidentaux s’accordent à considérer comme  fort important, bien que de leur propre aveu les assureurs ne disposent pas de chiffres précis de bon nombre de pays des estimations ont été faites.

En 1989 la fraude à l’assurance aurait atteint aux Etat unis  la somme de 17 milliards de dollar. En France la fraude aborderait annuellement 9 milliard de franc au Canada les assureurs estiment la fraude est estimée à 3 milliard et demi de marks. En suisse ou les assureurs craignent énormément  d’avancer des chiffres, la fraude représenterait environ 10 % des prestations d’assurance.

Ainsi il convient de noter que la fraude à l’assurance est une infraction polymorphe Elle peut intervenir au moment de la souscription d’un contrat d’assurance et permet alors le plus souvent la forme de fausses déclarations relativement aux circonstances permettant à l’assureur d’apprécier l’ampleur du risque pour désigner ce genre d’attitude, les assureurs parlent de réticence , l’escroquerie peut intervenir postérieurement à  la conclusion du contrat et elle est alors susceptible de prendre notamment la forme d’une déclaration de sinistre mensongère quand aux circonstance  de celui-ci.

Parmi les fraudeurs à l’assurance on retrouve donc des escroc de qualité et de dangerosité des plus diverses .sous la même dénomination sont regroupés tout à la fois ce lui qui parvient à conclure une assurance vie en taisant son mauvais état de santé ce lui qui obtient une indemnité pour un vrai vol dont il est tu qu’il ne se serait pas produit sans négligence des sa part ce lui qui réclame des prestation pour un sinistres qui n’a pas eu lieu, celui qui grossit l’importance d’un sinistre bien réel et celui qui tue sa femme sur la tête  de la quelle était conclue une assurance vie dont il est le bénéficiaire.

Face  à la fraude les compagnies structurellement équipées disposant en effet de services chargés de sélectionner la clientèle potentielle ainsi que de services de sinistres qui ont entre autres pour missions d’examiner le bien –fondé des déclarations de sinistres leur étant soumises.

En conclusion la lutte contre la fraude à l’assurance est à l’évidence d’actualité. Elle est aussi une nécessité et l’ensemble des contributions à contrer l’importance des moyens qui tendent à être mis en œuvre.

De ce fait il sera d’autant mieux que la fraude à l’assurance sera largement et ouvertement débattue par tous intéressés.

– D. SORO « la Fraude en assurance maladie : Diagnostic et Thérapeutique » 2003, Institut National Polytechnique de Yamoussoukro (Côte d’Ivoire) – Diplôme d’Ingénieur des Hautes Etudes en Assurances, p : 44.

Bibliographie

Pour citer ce mémoire (mémoire de master, thèse, PFE,...) :

La première page du mémoire (avec le fichier pdf) - Thème :
La fraude a l’assurance
Auteur·trice·s :
H. Hicham  &   A. Hanan
H. Hicham & A. Hanan
Université :
Faculté de Sciences Juridiques, Economiques et Sociales
Année de soutenance :
Option: Droit Privé - 2009 /2010
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