2.3. Problèmes du système de santé congolais
Les problèmes identifiés dans le secteur de santé en RDC peuvent être regroupés comme suit :
2.3.1. Facteurs imputables à des situations d’urgence
Les situations d’urgence qui ont prévalu ces dernières années avec la préoccupation de faire tout et tout de suite ont été un prétexte pour faire des interventions de façon disparate, sans suivre une démarche cohérente.
Une des conséquences de cette façon de faire est la multiplication des infrastructures qui ne répondent à aucune logique de rationalisation de la couverture sanitaire. Dans la logique de rapprocher les soins de santé des bénéficiaires, nous assistons à la création des Centres de Santé de Référence (CSR) pratiquant des interventions chirurgicales et postes de santé (PS) dans les aires de santé.
Outre le fait que la création des CSR et PS ont une influence néfaste sur la qualité des soins, ces dérives ont également eu comme conséquence, par leur inefficience, des effets à long terme sur la durabilité du système, d’un point de vue économique, mais aussi d’un point de vue technique.
2.3.2. Absence d’un cadre de référence correcte pour la définition des services de ZS
L’hôpital semble avoir été « oublié » comme élément structurant de la ZS et comme structure chargée de l’appui au développement des services de premier échelon. La séparation des responsabilités entre la gestion de l’hôpital et celle de la ZS (Médecin Chef de l’hôpital et Médecin Chef de zone) constitue également un élément déstructurant du système. L’idée que l’équipe polyvalente du CS travaille par délégation de l’Equipe Cadre de la Zone de Santé (ECZ) semble progressivement céder le pas à la mise en place au niveau du CS des activités de contrôle des maladies segmentées en relation avec des programmes prioritaires bien financés (PNT, PEV, PNLS, PNSR, PNTHA, PNLO,…).
Par ces faits, la notion d’intégration, de globalité et de continuité qui caractérisent les SSP disparaît et la supervision est vidée de son contenu, en tant qu’instrument de formation continue visant un renforcement global des capacités du personnel en charge des services en contact avec la population.
Au niveau de l’équipe de gestion de la ZS, il y a peu de travail d’équipe. Ceci est dû notamment au fait que les services de la ZS (CS et HGR) ne sont pas (ou peu) vus comme des services intégrés, ayant des fonctions spécifiques mais complémentaires et devant fonctionner de manière coordonnée.
S’il est vrai que tout le monde s’accorde sur la nécessité de développer les ZS comme le recommande d’ailleurs le cadre normatif du secteur de santé (PNS et PDDS), il est tout aussi vrai que les acteurs du secteur de la santé ne se sont pas encore accordés sur la manière de le faire, sur la stratégie (principales interventions) à mettre en œuvre en vue du développement des zones de santé.
Cette absence de vision commune a été décriée dans plusieurs forums organisés au sein du secteur de la santé. Parmi ces forums, on peut citer : la Table Ronde du secteur de la santé organisée en mai 2004, la revue annuelle 2004, etc.
2.3.3. Système de financement et ses effets pervers
Le système de financement du secteur de la santé en RDC repose principalement sur un trépied constitué du budget de l’Etat, des apports extérieurs (bilatéraux et multilatéraux) et du recouvrement des coûts des soins et services de santé auprès des usagers (jusqu’à 70% des frais de fonctionnement). Le budget de l’Etat consacré à la Santé et son taux d’exécution sont restés faibles.
En 2001 par exemple, moins de 1% du budget de l’Etat a été consacré à la santé avec un taux d’exécution de 50%. Ce budget a certes évolué depuis, mais il continue à rester largement inférieur aux besoins du secteur et à la limité fixé par l’OMS (soit entre 10 à 15% du budget total de l’Etat).
Tableau 4. Evolution des Budgets de l’Etat et de la Santé (RDC) (2000 -2010, en $ Us)
| Année | Rubrique | Prévision | Réalisation |
| 2000 | Budget global | 1 108 269 326 | 1 025 704 800 |
| Budget santé | 10 469 422 | 1 782 044 | |
| Structure | 0,94 | 0,17 | |
| 2001 | Budget global | 328 830 688 | 498 628 088 |
| Budget santé | 10 978 871 | 3 600 861 | |
| Structure | 3,34 | 0,72 | |
| 2002 | Budget global | 580 188 092 | 527 957 268 |
| Budget santé | 4 725 654 | 944 010 | |
| Structure | 0,81 | 0,18 | |
| 2003 | Budget global | 905 342 872 | 709 608 221 |
| Budget santé | 23 911 701 | 22 768 880 | |
| Structure | 2,64 | 3,21 | |
| 2004 | Budget global | 1 168 244 552 | 948 755 297 |
| Budget santé | 84 175 668 | 22 653 576 | |
| Structure | 7,21 | 2,39 | |
| 2005 | Budget global | 1 791 487 613 | 1 375 620 715 |
| Budget santé | 79 858 697 | 51 219 329 | |
| Structure | 4,46 | 3,72 | |
| 2006 | Budget global | 2 178 731 490 | 1 397 559 718 |
| Budget santé | 96 019 449 | 45 198 481 |
| Structure | 4,41 | 3,23 | |
| 2007 | Budget global | 2 446 981 439 | 1 625 249 346 |
| Budget santé | 88 589 100 | 96 407 247 | |
| Structure | 3,62 | 5,93 | |
| 2008 | Budget global | 3 562 830 326 | 2 762 935 307 |
| Budget santé | 107 581 930 | 107 235 491 | |
| Structure | 3,02 | 3,88 | |
| 2009 | Budget global | 4 995 544 984 | 2 783 606 796 |
| Budget santé | 264 049 473 | 390 917 761 | |
| Structure | 5,29 | 14,04 | |
| 2010 | Budget global | 5 949 372 163 | 3 477 341 298 |
| Budget santé | 326 662 414 | 165 553 888 | |
| Structure | 5,49 | 4,76 |
Source : DPSB, Ministère du Budget et DEP, Ministère de la Santé.
La part du budget de l’Etat consacré à la santé est restée inférieure aux besoins de la population comme nous venons de le souligné, voire inférieur à 2% du budget global de l’Etat entre 1998 et 2000, il est remonté à 3,34% avant de retomber à moins de 1% en 2002.
Cette part du budget a augmenté, en partie grâce à l’initiative PPTE, pour atteindre 7,2% en 2004. Toutefois, la majeure partie du budget couvre les salaires et la répartition géographique est nettement en faveur de Kinshasa.
Le budget est présentement alloué aux institutions publiques sur des bases subjectives sans tenir toujours compte de la performance ou des besoins. Enfin, il existe un écart important entre le budget et les dépenses réelles tant au niveau du volume (taux d’exécution estimés de 75% en 2002, 89% en 2003) que de l’allocation.
Les tableaux qui suivent dressent l’évolution des budgets de l’Etat et de la santé pendant la période 2000-2010.
Tableau 5. Evolution des Prévisions et des exécutions des budgets PTTE global et Santé, de 2003 à 2010 (en CDF et en $ US)
| Année | Rubrique | Budget PPTE (en CDF) | Budget PPTE (en $ US) | ||
| Prévision | Réalisation | Prévision | Réalisation | ||
| 2003 | Budget global | 11.783.000.000 | – | 29 093 827 | – |
| Budget santé | 3.635.668.342 | – | 8 976 953 | – | |
| structure | 30,86% | – | 30,86% | – | |
| 2004 | Budget global | 44.331.000.000 | – | 111 300 527 | – |
| Budget santé | 8.866.200.000 | 508.142.765 | 22 260 105 | 1 275 779 | |
| structure | 20,00% | – | 20,00% | – | |
| 2005 | Budget global | 49.355.000.000 | – | 104 172 823 | – |
| Budget santé | 9.537.880.000 | 9.493.542.600 | 20 131 453 | 20 037 871 | |
| structure | 19,33% | – | 19,33% | – | |
| 2006 | Budget global | 62.942.790.337 | – | 136 222 115 | – |
| Budget santé | 12.539.244.632 | 11.647.993.780 | 27 137 698 | 25 208 834 | |
| structure | 19,92% | – | 19,92% | – | |
| 2007 | Budget global | – | – | – | – |
| Budget santé | – | – | – | – | |
| structure | – | – | – | – | |
| 2008 | Budget global | 19.947.622.038 | – | 35 549 654 | – |
| Budget santé | 3.500.000.000 | 5.753.355.078 | 6 237 525 | 10 253 342 | |
| structure | 17,80% | – | 17,80% | – | |
| 2009 | Budget global | – | – | – | – |
| Budget santé | – | – | – | – | |
| structure | – | – | – | – | |
| 2010 | Budget global | 218 278 841
104 |
200 424 081
807 |
240 965 768 | 221 255 265 |
| Budget santé | 29 912 970 625 | 22 252 451 136 | 33 021 991 | 2 456 527 | |
| structure | 13,70% | 11,10 | 13,70% | 1,11% |
Source : DPSB, Ministère du Budget.
Le tableau ci-dessus indique l’évolution des prévisions et des exécutions des budgets PPTE global et santé, de 2003 à 2010 (en CDF et $ US). Ces fonds ont permis d’élargir l’espace budgétaire pour financer les dépenses pro pauvres.
Dans le secteur de la santé, les ressources provenant de l’initiative PPTE sont allouées à deux catégories de dépenses, à savoir, les primes et les coûts hors rémunération (médicaments, équipement, réhabilitation, etc.).
La proportion de la rémunération financée sur les ressources PPTE est payée par la procédure normale de paiement des salaires. Les dépenses hors rémunération sont, par contre, exécutées par le gouvernement, au niveau central à Kinshasa, et distribuées en nature aux zones de santé.
A cause du désengagement progressif de l’Etat dans le financement du système de santé, il s’est créé des flux financiers où l’argent de la contribution des malades remonte pour financer les niveaux administratifs supérieurs.
Cette pratique s’est intensifiée à partir des années 1990, lorsque les centres de santé et hôpitaux ont été amenés à reverser 5-10% de leurs entrées financières aux bureaux centraux des zones de santé (BCZS) qui eux-mêmes devaient en faire autant pour le niveau provincial, et celui-ci pour le niveau central.
Ces versements servent au fonctionnement des activités, mais également aux rémunérations des personnels à ces différents niveaux. Au fil des années ce système de taxation informelle et inéquitable s’est enraciné et est devenu un des moteurs du système pour la survie financière des individus et des institutions.
L’aide extérieure consacrée à la santé a certes augmenté depuis 2001, mais elle est en grande partie destinée aux programmes verticaux (Fonds Mondial de lutte contre le Paludisme, le VIH/SIDA et la Tuberculose, Multi Country Aids Programm…etc.).
Le fait que ces ressources destinées aux programmes verticaux aient été pratiquement les seules disponibles dans le secteur de la santé au lendemain de la redéfinition de la politique nationale de santé, a certainement contribué à la marginalisation de la stratégie basée sur les Soins de Santé Primaires (SSP) et de la ZS comme unité opérationnelle.
La forte dépendance du financement de la santé vis-à-vis de l’extérieur s’est accompagnée des dysfonctionnements qui se matérialisent dans la structure du MSP aussi bien au niveau central qu’au niveau intermédiaire : la multiplication de Directions et de Programmes spécialisés.
Outre la création des structures correspondantes au niveau intermédiaire, les programmes exercent un effet d’aspiration des ressources importantes du niveau intermédiaire vers des réunions fréquentes au niveau de Kinshasa.
Au lieu de se préoccuper d’appuyer le développement des ZS, la structure intermédiaire regarde vers le haut, pour en tirer des bénéfices immédiats. Dans un contexte de pauvreté, les interventions humanitaires sont été perçues par une certaine classe politique’ comme le seul moyen d’octroyer des ressources (véhicule, moto, groupe électrogène, etc.) à sa communauté’, ceci est l’une des raisons qui expliquent que le nombre des ZS est passé de 306 à 515 en 2003.
2.3.4. Développement anarchique du secteur privé
Ce système « de survie » est également alimenté par toute une série de canaux comprenant notamment toutes sortes d’autorisations de fonctionnement ou d’ouverture pour les privés, les amendes et taxes, etc.
Un privé à but lucratif non régulé s’est installé. Dans un contexte d’absence des mécanismes pour assurer la qualité des soins, le développement anarchique du privé constitue un facteur de danger pour la santé des populations et un facteur d’explosion des coûts des soins de santé et partant de l’accentuation de la pauvreté (les grands contributeurs étant les ménages).
2.3.5. Participation communautaire mal comprise
Devant le constat des services peu fonctionnels, on voit apparaître une floraison intense des « relais communautaires » dont la qualification et le niveau technique sont insuffisants pour constituer une alternative au personnel de santé qualifié.
Si le recours aux « relais communautaires » pouvait se justifier dans les années 70, la situation a complètement changé, le contexte du système de santé est aujourd’hui caractérisé par une pléthore du personnel infirmier et une inflation des écoles d’enseignement médical.
L’une des idées centrales de la participation communautaire est que la population devrait avoir un mot à dire sur ce qu’on lui offre : on en est bien loin. Et pourtant, la population contribue pour près de 70% au financement des charges récurrentes du fonctionnement des certaines zones de santé.
2.3.6. Problème des ressources humaines
Bien que fragmentaires, les données actuelles montrent que les ressources humaines pour la santé sont un problème sérieux en RDC. Si en 1998, le nombre de médecins en RDC était d’environ 2000 et celui des infirmiers 27.000, à l’heure actuelle, il est difficile de dire combien il y a de médecins et d’infirmiers en RDC. En effet, comme indiqué plus haut, il existe dans le pays près de 60 établissements d’enseignement supérieur qui forment des médecins et des infirmiers.
Près de 1500 médecins sortent chaque année des seules Universités de Kinshasa et de Lubumbashi. Tout porte à croire que leur nombre est sérieusement en hausse depuis le début des années 2000. Les Instituts des Techniques Médicales (ITM), qui sont à environ 362 dans le pays forment chaque année près de 7.000 infirmiers.
Pour cette catégorie aussi, le nombre est en croissance rapide. Les effets pervers de cette inflation du personnel commencent déjà à se faire sentir sur terrain.
On assiste depuis quelques années à une multiplication du nombre des structures de santé dans les ZS. Le nombre d’aires de santé qui disposent de plus de 10 structures de santé devient de plus en plus important. Ces structures sont pour la plupart créées par le personnel de santé formé en surplus et qui n’a pas trouvé du travail dans une structure formelle.
Pour des raisons de survie individuelle ou institutionnelle comme on l’a décrit plus haut, ces structures de santé qui offrent des soins de santé de qualité pour le moins douteuse, sont entretenues du fait qu’elles contribuent au fonctionnement des niveaux hiérarchiquement élevés.
La modicité des salaires actuellement payés par la Fonction Publique est un autre facteur qui compromet sérieusement la mise en œuvre de notre politique de santé basée sur les soins de santé primaires et la réalisation d’autres priorités tant nationales qu’internationales (OMD).
En effet, outre le fait de renforcer la stratégie de survie mentionnée plus haut, le caractère non attrayant des salaires payés crée une instabilité du personnel qui se trouve ainsi dans une recherche continue du plus offrant. L’insuffisance de motivation du personnel a conduit, dans une logique d’appui aux interventions spécifiques, à la mise en place des systèmes de primes de performance et d’autres modes de rétribution par per-diem, dont les effets pervers sur le personnel et les services ne se sont pas fait attendre.
Ce système amène inexorablement au paiement à l’acte tout à fait en contradiction avec une approche globale de la santé et contraire au principe de solidarité retenu dans la Politique Nationale de Santé. La répartition non équitable des ressources humaines entre le milieu rural et urbain est un autre problème que pose la gestion des ressources humaines pour la santé en RDC.
2.3.7. Absence de leadership du Ministère sur le secteur
La baisse quasi constante de la part du budget de l’Etat consacré à la santé a eu entre autre pour conséquences (i) la perte par le Ministère de la Santé d’une bonne part de son autonomie pour décider, orienter et conduire la politique nationale de santé (PN) et les politiques sous sectorielles, (ii) l’insuffisance de la coordination des bailleurs qui interviennent dans le secteur par insuffisance des cadres nationaux compétents qui soient à mesure d’assumer cette coordination en fonction des politiques et stratégies clairement définies (une bonne partie des cadres nationaux a migré chez les partenaires et une autre s’est expatriée), (iii) un manque de contrôle du Ministère sur le financement du secteur mettant les responsables du secteur dans des conditions où ils ne savent pas au début de chaque exercice budgétaire, de combien des ressources ils vont disposer et d’où elles proviendront afin de réaliser la politique nationale de santé, ce qui rend aléatoire tout exercice de planification à long terme, (iv) le modèle conceptuel du système de santé basé sur la Zone de Santé comme unité opérationnelle se trouve ainsi fortement perturbé par d’autres modèles à travers lesquels les bailleurs des fonds véhiculent leur financement.
