5.5 De quelle nature est l’intervention sur le poids?
5.5.1 Les documents gouvernementaux
Les organismes gouvernementaux envisagent plusieurs types d’intervention pour corriger le poids. L’analyse ne permet pas d’identifier une évolution nette dans les types d’intervention privilégiés par ces organismes officiels.
Certes, des préférences s’observent, mais dans l’ensemble, nous devons conclure qu’il n’y a pas une nature d’intervention qui soit mise de l’avant, mais plutôt des interventions à facette multiple.
Malgré les appels répétés de certains groupes, dont la coalition contre l’obésité morbide (http://www.lepoidsquitue.com/) et en dépôt de l’avis de 2005 de l’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AÉTMIS) du gouvernement du Québec, (Hassen-Khodja Raouf & Lance Jean- Marie 2005)84, le corpus de documents officiels reste silencieux sur la question des interventions biomécaniques. Il serait surprenant que ce silence perdure encore longtemps85.
Une seule tendance, quoique faible, s’observe. Il s’agit d’une certaine diminution de l’intérêt de la part des organismes gouvernementaux pour les interventions correctrices à caractère individuel qui visent spécifiquement la balance énergétique par un mélange de diète et de régime d’activité physique.
Les premières actions correctives de cette nature remontent, dans les documents analysés, à 1961. Ils ont consisté à associer la « notion de portion à certains types d’aliments » (Santé Canada 2007b) dans le Guide alimentaire canadien. Puis en 1977, ce sont des « portions et des intervalles de portions font leur apparition pour tous les groupes (alimentaire) » (Santé Canada 2007b).
84 L’AETMIS recommande au ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec de produire un plan d’action pour accroître la capacité d’accès à ce type de chirurgie tout en respectant des critères d’accès précis.
85 De fait, en 2009, quelque temps après avoir écrit ces lignes, le gouvernement du Québec dévoilait son plan d’action au sujet de l’organisation de la chirurgie bariatrique au Québec (http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2009/09-932-01.pdf)
L’activité physique, l’autre composante de la balance énergétique, est mise également à contribution. On dira alors qu’il faut « promouvoir la régularité et la constance de l’activité physique » (ministère de la santé et des services sociaux du Québec 1992).
Il ne faut pas croire que le tandem activité physique et alimentation à un niveau individuel pour intervenir sur le poids n’existe que depuis 1992. Il faut simplement comprendre qu’avant cette date, ce couple d’intervention ne figure pas dans les documents gouvernementaux.
À compter de 1997, « on reconnaît les limites de l’intervention centrée sur la personne » (Ministère de la santé et des services sociaux du Québec 1997). L’intervention visera alors « les habitudes de vie et les comportements » (Ministère de la santé et des services sociaux du Québec 1997) dont l’alimentation et l’activité physique.
D’ailleurs, en 1974, le Rapport Lalonde rappelle, dans une perspective de prévention des maladies coronariennes prématurées, l’importance de maintenir les subventions afin « d’assurer des services tant sur la participation de masse à des loisirs que sur celui des sports de compétition » (Lalonde M 1974).
Ceci étant, l’intervention ou plutôt le cocktail d’interventions privilégiées par les organismes publics semble miser sur deux types d’actions. Il y a tout d’abord l’éducation qui consiste dans le transfert d’habiletés qui a pour finalité la prise de décision éclairée.
Ce sont les saines habitudes de vie. D’ailleurs, le Rapport Lalonde les décrit comme étant « l’ensemble de décisions que prennent les individus et qui ont des répercussions sur leur propre santé, en somme les facteurs sur lesquels l’homme peut exercer un certain contrôle » (Lalonde M 1974).
La Charte d’Ottawa vient renforcer cette nécessité éducative en santé mais aussi le soutien au développement individuel. Elle perfectionne « les aptitudes indispensables à la vie. […] Elle permet aux gens d’exercer un plus grand contrôle sur leur propre santé et de faire des choix favorables à celle-ci » (OMS 1986).
Les interventions en milieu de vie, notamment en milieu scolaire, sont dites essentielles puisqu’elles permettraient « d’intégrer des actions qui visent l’ensemble des habitudes de vie, dont l’alimentation et l’activité physique » (Ministère de la Santé et des services sociaux du Québec 2003).
Puis, il y a l’action environnementale. Elle a pour finalité de créer des milieux qui facilitent l’acquisition et l’exercice des saines habitudes de vie. Elle représente « l’ensemble des facteurs extérieurs au corps humain qui ont une incidence sur la santé et qui échappent, en tout ou en partie, à la maîtrise de chacun » (Lalonde M 1974).
D’ailleurs, la Charte d’Ottawa précise que cela comprend « une solide fondation dans un milieu apportant son soutien, l’information, les aptitudes et les possibilités permettant de faire des choix sains » (OMS 1986).
Afin d’établir ces conditions favorables à la santé et au bien-être, les priorités nationales de santé publique du Québec précisent que les méthodes à privilégier « sont l’action communautaire, l’éducation, le changement social, la communication stratégique, le marketing social et l’action politique » (Ministère de la santé et des services sociaux du Québec 1997). Il faut rendre les choix sains plus simples.
Pour y arriver, « la modification des environnements ne peut être envisagée sans la mise en œuvre de réglementations, de législation et de politiques publiques favorables à l’adoption et au maintien de saines habitudes de vie » (Ministère de la Santé et des services sociaux du Québec 2003).
Sous le vocable des environnements favorables, la Charte d’Ottawa rappelle qu’elles comprennent aussi les « facteurs économiques, sociaux et culturels » (OMS 1986). Pourtant, outre cette charte, les documents demeurent dans l’ensemble silencieux ou évasifs lorsqu’il est question de préciser la nature des actions qui devraient être prises dans ce champ d’activité.
Par exemple, il sera question de « promotion de normes sociales favorables » (Ministère de la Santé et des services sociaux du Québec 2006) sans aller plus loin dans l’énoncé d’intention.
Globalement, les organismes gouvernementaux centrent leur action sur les actions pressenties comme étant efficaces. À cette fin disent-ils, pour « amener un changement effectif, notamment en ce qui concerne les habitudes de vie, il faut intervenir sur les comportements individuels tout en instaurant un environnement et des conditions de vie qui favorisent l’adoption des saines habitudes de vie. Le but est de rendre les choix santé durables, conviviaux et faciles à faire » (Ministère de la Santé et des services sociaux du Québec 2006).
5.5.2 Les documents normatifs et guides de pratique
Sans surprise, les documents normatifs et guides de pratique des professionnels de l’intervention que sont les médecins et les diététistes sont plus axés sur les actions plus individuelles de la problématique du poids.
Dans ce contexte, l’intervention est principalement fondée sur « l’acquisition de saines habitudes alimentaires » et sur « un programme d’activité physique » (Chagnon-Decelles D 1997; Corporation professionnelle des médecins du Québec 1988; Gélinas M. D. 1987). À cela, peut s’ajouter la thérapie de groupe où les participants trouveront un « soutien moral » (Gélinas M. D. 1987; Gélinas M. D. 1991). « L’intervention de groupe qui s’adresse aux personnes préoccupées par leur poids permet de briser l’isolement, favorise le soutien social, la résolution des problèmes, l’affirmation et l’estime de soi »(Chagnon-Decelles D 1997).
En 1999, l’Association médicale canadienne émettra des réserves quant à l’efficacité de l’intervention centrée sur l’acquisition de saines habitudes alimentaires et sur un programme d’activité physique (Douketis JD et al 1999).
À compter de 2000, l’intervention incorporera des dimensions propres à la stratégie éducative. L’intervention sur le poids se fait notamment par la normalisation du lien à l’alimentation, la correction des comportements alimentaires, l’amélioration des habiletés et des connaissances en matière de préparation des aliments, permettre aux personnes de reprendre du pouvoir sur leurs choix et sur leurs vies, d’améliorer « l’estime de soi […] l’image corporelle et […] les relations interpersonnelles » (Chagnon-Decelles D. 2000a).
C’est ce que L’Association médicale canadienne appelle une intervention de type lifestyle ou habitude de vie. En plus des éléments mentionnés, cette approche comprend également la thérapie cognitivo-behaviorale par un psychologue ou un psychiatre (Canadian Medical Association 2006).
L’intervention biomécanique qui, légalement, est une exclusivité du corps médical, retient peu l’intérêt de ces mêmes médecins. Que ce soit le CMQ en 1987 (Corporation professionnelle des médecins du Québec 1988) ou l’AMC en 1999 (Douketis JD et al 1999), ces organisations émettaient des réserves quant à l’efficacité de l’intervention pharmacologique pour contrôler le poids.
La chirurgie pouvait être envisagée, selon le CMQ, dans des circonstances très précises (notamment des personnes âgées de 18 à 55 ans et dont l’IMC est au moins de 37) (Corporation professionnelle des médecins du Québec 1988).
À compter de 2006, avec ses normes de pratique clinique (Canadian Medical Association 2006), l’Association médicale canadienne montre une ouverture vers ce type d’intervention. Elle affirme qu’il est possible de recourir à la pharmacothérapie pour atteindre ou maintenir des poids dès que l’IMC est égal ou supérieur à 27 avec facteurs de risque ou si l’IMC est de 30 et plus.
Quant à la chirurgie, les critères d’exclusion, ici aussi, deviennent un peu plus libéraux. L’AMC envisage d’y recourir si l’IMC est égal ou supérieur à 35 en présence de facteurs de risque, ou si l’IMC est égal ou supérieur à 40.
Il est à prévoir cependant que dans les années à venir, l’intervention de nature biomécanique devienne encore plus accessible. D’une part, les chirurgies pourraient être plus accessibles pour les raisons précisées au début de la section 8.5.1. D’autre part, dans un éditorial paru dans le British Medical Journal du 25 novembre 2008 (Lean ME 2008), ME Lean, professeur de nutrition humaine à la faculté de médecine de l’Université de Glascow affirmait que parmi la multitude des produits et services qui visent le contrôle et la perte de poids, seuls la diète, l’exercice, certaines drogues (Orlistat et le Sibutramine) et la chirurgie sont sécuritaires, efficaces et avec un rapport coût/efficacité acceptable.
Cette affirmation s’est rapidement vue reprise par un grand nombre de publications, tant du secteur de la médecine, de l’obésité que de l’industrie pharmaceutique.
5.5.3 Les écrits journalistiques
La nature de l’intervention qui vise à corriger la problématique du poids est un sujet très prisé des extraits médiatiques étudiés. Plus de 60 % de ceux-ci abordent la question. Les thèmes les plus fréquents sont ceux de la balance énergétique, de l’éducation et de l’environnement.
Un seul article sélectionné fait référence à la possibilité de recourir à la pharmacopée86. Un autre rapporte l’engagement du ministre de la Santé et des Services sociaux de produire un plan d’action dont l’objectif est de rendre la chirurgie dite bariatrique accessible à tous ceux qui le requièrent87. Somme toute, les écrits journalistiques s’intéressent assez peu à cette voie qui, de l’opinion de certains experts, est promise à un certain avenir (Lean ME 2008).
Près de 75 % des articles qui abordent la question de la nature de l’intervention font référence à la modification de la balance énergétique. Quel que soit l’article, le média ou la période, ce discours rappelle la nécessité pour les individus d’agir des deux côtés de cette balance énergétique.
On dira alors que « l’alimentation doit s’améliorer ainsi que l’activité physique »88 ou encore on proposera d’amener les gens « à manger de manière plus saine et à faire davantage d’activité physique »89. Parfois le ton est plus direct. Ainsi, il faut « dire non au junk food et s’activer 30 minutes par jour »90. Ces articles se retrouvent essentiellement au cours de la période 1999-2006.
86 Kovacs C. 2004/11/10. La guerre contre l’obésité: Un nouveau type de médicamment alimente tous les espoirs. Montréal: Société Radio-Canada Télévision
87 Samson C. 2008/02/16. Obésité morbide, Plan d’action pour juin. Le Soleil
88 Castonguay A. 2002/02/07. L’obésité chez les jeunes enfants, Un problème de taille. Voir:Page 10
89 Associated Press. 2004/05/22. Un plan pour lutter contre l’obésité à l’échelle mondiale. Le Droit:Page 32
90 de la Sablonnière J. 2004/10/09. Jacinthe Coté décortique les causes de l’obésité. Le Quotidien:Page 41
91 Laurin R. 2002/04/05. Obésité: l’école aura un rôle à jouer. Le Droit:Page 6
92 Presse Canadienne. 2002/04/06. En croisade contre l’obésité, Ottawa lance deux guides destinés aux jeunes. Le Soleil:Page A 12
S’il est question principalement de l’activité physique, les discours s’avèrent essentiellement généraux et marqués par deux types de messages. Le premier traite de « l’importance d’augmenter le niveau d’activité physique »91 92 des individus.
Quelques fois, le discours se précise jusqu’à donner une cible à atteindre. Ainsi, au printemps 2002, il était question « d’augmenter l’activité physique à 90 minutes par jour »93. À l’automne 2004, « il fallait s’activer de 30 minutes »94 quotidiennement.
Par contre, le discours centré sur l’alimentation, s’il est quelques fois généraliste, « l’alimentation doit s’améliorer »95 ou « promouvoir des régimes alimentaires plus équilibrés »96, s’avère généralement plus ciblé, clairement manichéen et essentiellement négatif.
On lira qu’il faudra « limiter la part du sucre dans les calories ingérées »97 ou encore « restreindre l’accès au fast food dans les écoles »98, envoyer « des messages clairs contre la mauvaise alimentation »99, travailler à « la réduction du gras, du sucre et du sel dans les aliments transformés »100. Par conséquent, « l’industrie agroalimentaire devra s’ajuster »101.
93 Presse Canadienne. 2002/04/06. En croisade contre l’obésité, Ottawa lance deux guides destinés aux jeunes. Le Soleil:Page A 12
94 de la Sablonnière J. 2004/10/09. Jacinthe Coté décortique les causes de l’obésité. Le Quotidien:Page 41
95 Castonguay A. 2002/02/07. L’obésité chez les jeunes enfants, Un problème de taille. Voir:Page 10
96 Associated Press. 2003/03/01. L’obésité n’est plus l’apanage des américains. Le Devoir:Page A 4
97 Associated Press. 2003/03/16. Lutter contre l’obésité; Moins de 10% des calories devraient provenir du sucre. La Presse:Actuel Santé Page B 3
98 Lévesque L. 2004/02/10. L’industrie et le gouvernement sont invités à lutter contre l’obésité.
99 Krol A. 2004/02/26. L’obésité au Canada semble se stabiliser La Presse:Page A 8
100 Associated Press. 2004/05/22. Un plan pour lutter contre l’obésité à l’échelle mondiale. Le Droit:Page 32
101 Rioux Soucy L-M. 2007. Les enfants vivront moins vieux que leurs parents. Le Devoir:Page A 5
En comparaison, le discours à caractère positif est joué avec assez peu de force. Il sera question du fait « que les menus devraient inclure des choix plus sains et des portions plus petites »102, de la nécessité d’augmenter de la consommation « de fruits et légumes »103, ou « d’encourager l’offre d’aliments sains »104.
Cette apparente opposition donne à penser que l’alimentation ne peut être que bonne ou mauvaise, sans aucune nuance possible.
Les messages sur l’importance de l’éducation ou des approches environnementales pour enrayer la problématique du poids se retrouvent également dans environ 75 % des extraits qui abordent la dimension de la nature de l’intervention. Par contre, on semble y faire référence bien plus fréquemment depuis 2005.
L’intervention de nature éducative a évolué au cours de la période 1999-2008. Initialement, elle se limitait à « l’amélioration de la circulation de l’information »105, à « encourager nos jeunes à vivre une vie plus saine »106.
Puis, il y a eu un appel à l’action qui s’est teinté d’un air de nostalgie. Au printemps 2002, on pouvait lire dans la Tribune qu’il fallait « revenir à de saines habitudes alimentaires »107. À l’automne 2004, il fallait « retrouver le goût de cuisiner »108. C’est, comme l’annonce Marie-Claude Lortie, « toute une rééducation qui est nécessaire »109. Il n’est donc pas surprenant de constater que l’action à caractère éducatif vise progressivement deux nouvelles cibles : le secteur scolaire et les parents.
102 Bloomberg. 2002/06/22. L’obésité au menu. La Presse:Actuel Page A 25
103 Bérubé N. 2002/10/02. Obésité: les médecins incapables de combattre le fléau. Ibid.:p.84
104 Deglise F. 2005/09/29. 800 millions pour combattre l’obésité chez les jeunes. La Fondation Lucie et André Chagnon propose d’investir 400 millions si Québec en fait autant. Le Devoir:Page A 1
105 Laurin R. 2002/04/05. Obésité: l’école aura un rôle à jouer. Le Droit:Page 6
106 Presse Canadienne. 2002/04/06. En croisade contre l’obésité, Ottawa lance deux guides destinés aux jeunes. Le Soleil:Page A 12
107 Morin M. 2002/05/29. L’ABC de l’obésité. La Tribune:Page A 10
108 de la Sablonnière J. 2004/10/09. Jacinthe Coté décortique les causes de l’obésité. Le Quotidien:Page 41
109 Lortie M-C. 2006/04/10. Épidémie d’obésité. Guérir les âmes avant l’assiette. La Presse:Actuel 2
Considérant que « la lutte à l’obésité passe par l’apprentissage dès le plus jeune âge »110, les mesures éducatives à l’endroit des jeunes prennent une grande importance surtout à la fin de la période étudiée. Dans ce contexte, l’école est le centre de l’attention. D’ailleurs, à l’hiver 2005, on dira que « l’école peut contribuer à réduire de moitié l’obésité chez les enfants »111.
Dans ce cadre, il est question de prendre le temps consacré dans le cursus scolaire à la religion et à la morale pour « combler les carences en éducation des saines habitudes de vie »112 et de « former les consommateurs à mieux identifier la malbouffe »113.
Les mesures de formations dépassent le seul cadre de l’école. Les parents aussi sont visés. À l’hiver 2006, on indiquait que tant l’éducation que la promotion de la santé « devait également se faire auprès des adultes »114. À l’automne 2007, nous pouvions lire dans Le Droit, que pour « lutter efficacement contre l’obésité, il faudra faire en même temps l’éducation des jeunes et des familles »115.
Les interventions de nature environnementale ont, elles aussi évolué. Initialement, les écrits journalistiques y font vraiment peu référence. Quand ils le font, il y a une nette préférence pour les termes généraux du type « tout le monde a un rôle pour garder les enfants actifs »116 ou encore pour « rendre les environnements plus favorables »117.
110 Associated Press. 2004/05/22. Un plan pour lutter contre l’obésité à l’échelle mondiale. Le Droit:Page 32
111 Chabot DM. 2005/02/22. Lutter contre l’obésité dès l’enfance à l’écoie. Le Téléjournal
112 Deglise F. 2005/09/15. Lutte contre l’obésité: l’éducation physique devrait remplacer la religion. Le Devoir:Page A 3
113 Deglise F. 2005/09/29. 800 millions pour combattre l’obésité chez les jeunes. La Fondation Lucie et André Chagnon propose d’investir 400 millions si Québec en fait autant. Le Devoir:Page A 1
114 Venne M. 2006/02/03. Libre opinion: L’obésité, une responsabilité collective. Ibid.:Page A 8
115 Presse Canadienne. 2007/09/13. Québec déclare la guerre à l’obésité. Le Droit:Actualités Page 8
116 Castonguay A. 2002/02/07. L’obésité chez les jeunes enfants, Un problème de taille. Voir:Page 10
117 Presse Canadienne. 2004/03/01. L’Institut national de santé publique part en guerre contre l’obésité. La voix de l’est:Santé Page 10
Avec le temps, la notion d’intervention de nature environnementale se précise. À l’automne 2003, il est question d’interdire « les campagnes de publicité en alimentation »118. Au printemps 2004, certains proposaient d’exercer « un contrôle plus grand des campagnes de promotion »119. D’autres vont jusqu’à suggérer d’imposer « une taxe sur la malbouffe »120.
Les mesures environnementales comprennent également l’ensemble des mesures qui ont pour objet de « soutenir les individus dans l’acquisition de saines habitudes de vie »121, dont l’aménagement « des espaces de loisir et de réseaux de transport actifs dans les villes »122. La responsabilité de créer ces conditions nécessaires est clairement attribuée « aux gouvernements, aux organisations sociales et aux entreprises »123.
En résumé
La nature de l’intervention sur le poids s’inscrit, à l’instar des explications apportées pour expliquer la problématique du poids124, dans le continuum de la responsabilisation. Ici, les pôles opposés sont occupés, d’un côté, par la responsabilisation exercée par les professionnels de l’intervention et, de l’autre, par celle enseignée par les gouvernements. Quant à eux, les médias valsent entre ces deux pôles et quelques fois, vont plus loin.
118 Coté J. 2003/12/14. Lutte à l’obésité: Du pain sur la plache. La Presse:Page Actuel 4
119 Associated Press. 2004/05/22. Un plan pour lutter contre l’obésité à l’échelle mondiale. Le Droit:Page 32
120 Morin A. 2007/11/08. L’obésité des enfants, une «crise» mondiale. Le Soleil:Actualités Page 11
121 Krol A. 2005/06/02. Organisation Mondiale de la Santé – L’Obésité entraîne une forte progression des maladies chroniques. La Presse:Page A 15
122 Deglise F. 2005/09/29. 800 millions pour combattre l’obésité chez les jeunes. La Fondation Lucie et André Chagnon propose d’investir 400 millions si Québec en fait autant. Le Devoir:Page A 1
123 Bergeron C. 2007/03/18. Des statistiques inquiétantes pour la région. L’obésité frappe la moitié des adultes. Progrès-Dimanche:Page A 17
124 À la question comment explique-t-on le poids problématique (point 7.3), l’analyse révélait une évolution de la notion de la responsabilité. Ainsi, de l’individu seul maître de ses gestes, à l’individu subordonné à son environnement, l’explication dominante à la problématique du poids s’inscrit sur un continuum de la responsabilité, de la capacité de faire des bons choix.
Le premier pôle pourrait être caractérisé par la responsabilisation de l’individu. Dans ce cadre, cet individu doit être entraîné à faire de « bons choix ». Ceux-ci sont d’abord alimentaires et en matière d’activité physique. Le bon choix, s’il n’est pas précisé dans les documents des professionnels de la santé, l’est, par contre, dans les extraits médiatiques. Dans ce dernier cas, ces bons choix sont généralement décrits en termes prescriptifs.
Le deuxième pôle serait celui de la responsabilisation des institutions. Ici, il est question de rendre les « bons choix » faciles et accessibles de telle sorte que l’acquisition de bonnes habitudes et le maintien de ceux-ci seront possibles.
Il sera question ici de politique et de législation afin de rendre les environnements favorables à la santé. D’ailleurs, la recherche de ces environnements fait place à une certaine nostalgie.
Plusieurs observations constatent qu’avec les modes de vie actuels, il y aurait quelque chose d’essentiel à la santé qui se serait perdu. Est-ce un art de vivre, un mode de vie plus simple, une codification de modes alimentaires mieux respectés et reconnus? Quoi qu’il en soit, il appert qu’il y a un certain impératif à « le » retrouver afin de rendre possible l’expression d’un savoir sain.
Ce pôle est clairement positionné comme étant le corollaire indispensable et indissociable du premier pôle. Sans celui-ci, l’expression individuelle des saines habitudes de vie devient mission quasi impossible.
Que ce soit dans le cadre du premier ou du second pôle, la formation, l’éducation, est un outil fondamental. On éduque les acteurs des deux pôles à rendre les bons choix possibles et souhaitables. Cette éducation est l’outil de choix pour se réapproprier un savoir en perdition, rendre sa vie en main et la retirer du cycle d’impartition et de déresponsabilisation qui semble dominer aujourd’hui.
