Le contrôle du comportement du patient enfant (conditionnement)
I.1.3 Les techniques de contrôle et de modification du comportement du patient
Les techniques de contrôle et de modification du comportement du patient enfant sont constamment utilisées et développées afin d’établir une bonne interaction; elles impliquent évidemment la réalisation des procédures et surtout aident à créer la base solide de la future santé buccale (BOJ et DAVILA, 1995; MELAMED, 1983).
Point qu’il faut encore souligner vu la relation directe avec le fait de pouvoir aider l’enfant à faire face aux possibles facteurs liés à l’anxiété dentaire à partir du bon choix des procédures que fait le praticien .
Il convient de mentionner que, jusqu’à la première moitié du XX° siècle, le « behaviorisme » pouvait être décrit sous la forme de termes stimuli-réponses et le comportement était vu comme la simple conséquence des influences environnementales, sans que soit fait référence aux processus de pensée (WATSON, 1913).
Cela dit, il est clair que les praticiens dentistes, orientés techniquement au départ, peuvent utiliser les techniques comportementales tout en croyant qu’une technique spécifique changera le comportement de l’enfant d’une certaine façon.
Si la réponse de l’enfant n’est pas celle attendue, le dentiste pourra se sentir frustré et ressentira certainement un manque de confiance à l’égard de son travail avec les enfants (ROBERTS, 1995).
Il faut que le dentiste soit exposé aux divers types de techniques durant sa formation afin de ne pas commettre d’erreurs graves et de pouvoir s’adapter aux méthodes d’utilisation.
L’expérience clinique rend le praticien capable de gérer plusieurs situations comportementales différentes dans le cabinet dentaire; néanmoins il s’avère nécessaire de nos jours de comprendre les liens qui existent entre le comportement et les diverses conditions environnementales (BOURASSA, 1998, p.35).
L’objectif lié à la compréhension de ces techniques sera alors triple : pour augmenter la satisfaction du patient, le praticien devra accroître les résultats thérapeutiques et améliorer son propre confort.
Bien qu’il ait des moyens comme la pré-médication, l’anesthésie générale et l’hypnose – qui, lors des soins ne favorisent pas la communication, les techniques de contrôle du comportement cherchent cet établissement de la relation à travers une communication fiable, l’éducation, le respect de l’individualité et de l’intégrité de l’enfant sans oublier les implications déontologiques (KLATCHOIAN, 2002; THERY-HUGLY, 2001).
Pour revenir sur les méthodes traditionnelles telles que l’anesthésie générale, les médicaments (calmants comme les benzodiazépines) et la sédation (consciente), on rencontre encore des questionnements sur les effets à long terme de ces procédures, car les patients ne peuvent être que temporairement soulagés de leur anxiété et, de plus, continuent à éviter les visites dentaires périodiques (BERGGREN et CARLSSON, 1984).
Dans les centres spécialisés dans le traitement de l’anxiété et de la phobie dentaire, les résultats des techniques comportementales semblent être encore plus positifs.
En 1990, la clinique Göteborg, en Suède, a publié le résultat d’une étude développée sur dix ans, qui montre que « entre trois approches : anesthésie générale, administration de diaxépines ou désensibilisation systématique réalisée par un psychologue, c’est cette dernière technique qui a donné les meilleurs résultats. » 10
La grande majorité des patients de ce groupe (plus de 90%), qui ont poursuivi leurs soins dentaires dans des cabinets non spécialisés, ont présenté une meilleure image d’eux-mêmes, ainsi qu’une plus grande confiance et de meilleures relations sociales (DELCOMMUNE, 1991, p.87-98).
10 Les centres les plus actifs au monde sont aux Etats-Unis (Dental fear clinics ou Dental Phobia clinics), mais il existe des unités en Israël et en Suède dont les travaux sont également importants (DELCOMMUNE, 1991).
Il faut souligner un point très important : le fait que, cliniquement, les enfants souffrant d’anxiété dentaire diffèrent de ceux chez qui l’on constate des problèmes de contrôle du comportement (KLINGBERG et BROBERG, 1998).
Les enfants anxieux peuvent être silencieux, timides au premier contact avec le dentiste et assez passifs pendant le traitement. Néanmoins, les enfants ayant des problèmes de contrôle de comportement (BMP)11 sont souvent rebelles lors des soins.
Il est à noter aussi que la totalité des enfants anxieux ne présente pas de problèmes de contrôle de comportement car, en vérité, c’est une minorité d’enfants qui, dans ce cas, présente une anxiété dentaire (KLINGBERG, BERGGREN, CARLSSON et NORÉN, 1995).
En médecine dentaire donc, l’utilisation de la psychologie comportementale, ce qu’on appelle la dentisterie comportementale, paraît être un outil approprié et hautement efficace.
Les avantages de la dentisterie comportementale sont redevables principalement à des facteurs pratiques : la peur du dentiste sera enrayée beaucoup plus facilement, plus rapidement et à moindre coût si l’on utilise une technique telle que la désensibilisation systématique plutôt que si l’on essaye de saisir la signification inconsciente que revêt cette expérience de la peur chez le patient (BOURASSA, 1998).12
La présentation subséquente des différentes notions permet de clarifier le champ théorique de la psychologie comportementale en dentisterie et de bien situer les techniques de modification du comportement (BOURASSA, 1998).
Les patients concernés sont les enfants et les adultes, sachant que les techniques peuvent s’adapter aux troubles du développement ou même être spécifiques aux patients handicapés.
Chez ces patients, on pense même qu’il n’est pas besoin d’avoir recours à autant d’explications- souvent utiles chez les autres patients avant les soins- vu un possible état de confusion (BOJ et DAVILA, 1995).
On parle donc de « comportements relationnels efficaces » (BOURASSA, 1998) qui vont dépendre, à la fois, des situations cliniques rencontrées et du type de patient concerné. Ces comportements sont à développer dans deux directions (THERY-HUGLY, 2001) :
- la dimension de « l’empathie », c’est à dire la capacité de comprendre et de gérer les émotions du patient (intelligence émotionnelle),
- la dimension de « l’affirmation de soi », c’est à dire la capacité d’agir en tenant compte de ses propres intérêts tout en respectant ceux du patient.
A partir de là, nous vérifions que la diversité des approches de contrôle est grande et que la plupart sont relativement simples d’utilisation. Voici une description de ces techniques basées sur le conditionnement, l’apprentissage social et la cognition.
11 BMP en anglais : Behavior-management problems
12 Bourassa (1998, p.5), à partir de son expérience clinique, souligne toujours les avantages de la dentisterie comportementale en rappelant l’esprit pratique des techniques : « (…) L’étude psychanalytique des antécédents d’un patient, certainement intéressante en soi, n’améliorera pourtant pas ses habitudes d’hygiène dentaire. (…)
Tout cela ne veut que dire que la psychologie comportementale offre des moyens commodes pour modifier le comportement et résoudre de façon plus rapide certains problèmes pratiques. »
I.1.3.1 Le contrôle du comportement (le conditionnement)
L’étude du comportement se heurte à de grandes difficultés dans la détermination des méthodes possibles, susceptibles d’être employées dans le contrôle du comportement ou dans celle des formes de conditionnement qui conviendront à un problème spécifique(SEGER, 2002, p.61).
Fondamentalement, il existe deux types de contrôle ou conditionnement : le type répondant (classique) et le type opérant (instrumental).
Le premier, qui n’est autre que le conditionnement Pavlovien, fait référence aux comportements « réflexes », contrôlés par des variables antécédentes où on trouve la participation d’un stimulus qui provoque cette « réponse » de l’organisme (nous prendrons comme exemple le bruit de la roulette qui sert de stimulus à une réponse amenant un patient à s’éloigner).
En outre, dans des situations déterminées, certains stimuli provoquent des réponses chez certains individus, mais pas chez d’autres. On dit alors que cet individu est passé par un « conditionnement » (SEGER, 2002).
Le contrôle « opérant » montre que les organismes débouchent sur un processus de renforcement : un renforcement positif- après l’action se sont présentés des stimuli capables d’augmenter la répétition de l’action; un renforcement négatif- suite à une action, les stimuli favorisent la diminution du facteur probabilité dans la répétition de cette action; enfin les facteurs punitifs.
Il s’agit de facteurs spécifiques, les « renforceurs » primaires, éloges et punitions (SEGER, 2002, p.63).
Les méthodes opérantes ont comme objectif de contrôler (mesurer et prédire) des comportements et, si nécessaire, de les modifier. L’aspect principal de ces méthodes est en relation avec les récompenses et punitions : ce contrôle est, pourtant, exercé fréquemment sur la base de l’utilisation du sens commun, ce qui mène à des erreurs.
Il arrive en effet que, dans leur tentative d’établir une relation plus adéquate avec le patient- sur la base de l’utilisation du sens-commun, les professionnels finissent par récompenser (renforcer) ou punir d’autres comportements non désirés des patients, ce qui crée des difficultés dans leur relation (SEGER, 2002).
Cependant, même si nous allons parler d’autres techniques utiles dans la pratique dentaire, il faut surtout souligner l’importance de ce savoir primordial en dentisterie : le conditionnement.
Conditionner l’enfant afin que l’anxiété ne s’installe pas est un des objectifs principaux de la consultation et d’un traitement. Ce qui signifie gagner la confiance de l’enfant pour qu’il ne devienne pas un adulte traumatisé. Condition qui apparaît, au premier abord, tout à fait évidente.
Pourtant, il nous semble que subsistent encore des difficultés importantes dans la maîtrise de ce sujet, vu la littérature consacrée à l’anxiété dentaire et la complexité que dévoile l’identification de son étiologie, l’attitude du praticien devant la situation représentant un aspect majeur.
Ainsi, les étapes résumées ici et entrant dans le conditionnement d’un enfant lors des soins dentaires pourraient être les suivantes (MORAND, 1980) :
- Détermination du comportement initial de l’enfant (a-t-il peur ? origine probable…) et conversation avec les parents
- Familiarisation du patient avec l’ambiance médicale (instruments, salle de soins): appréhension transformée en curiosité et coopération.
- Communication : stimuli verbaux (choix des mots) et non-verbaux. L’approche communicative pourra définir le succès du conditionnement.
L’explication des soins à venir et la recherche de la collaboration du patient sont ici recommandées.
a) Le renforcement
Il est toujours difficile de comprendre la différence entre punition et renforcement négatif. La punition pure produit plusieurs effets secondaires qui ne sont pas évoqués par le renforcement négatif : malheur, sentiments désagréables, comportements agressifs.
Une fois que ces effets se sont produits, ils deviennent contre-productifs à l’égard de l’apprentissage d’un comportement coopératif et peuvent, certainement, créer, dans la relation praticien-patient, un obstacle qui ne pourra jamais être corrigé (WHITE, 1977).
Cela veut dire que, si on arrive à éviter les conséquences de la punition pure, il devient possible d’éviter ces effets secondaires.
Le praticien dentiste utilise aussi ce type de conditionnement par le biais d’une punition consistant en un retrait des renforcements positifs.
Dans ce cas, la punition est moins sévère dans ses effets et moins perturbatrice au niveau des émotions (WHITE, 1977).
Il est clair que les techniques de modification basées sur le conditionnement opérant et ayant recours au principe de renforcement négatif sont peu souhaitables et ne devraient être que très peu utilisées, d’autant que la présentation de stimulations déplaisantes serait contraire à la déontologie (BOURASSA, 1998, p.29).
A part les effets indésirables que la punition produit, il est probable que sa plus grande limitation est l’inaptitude à apprendre de nouveaux comportements.
Etant donné que le praticien dentiste a fréquemment besoin d’acquérir de nouvelles habitudes favorisant la santé buccale de son patient, la punition reste une technique assez limitée (WHITE, 1977) : « La punition est l’antonyme absolu de la notion de renforcement » (BOURASSA, 1998 p.30).
b) Désensibilisation systématique
La désensibilisation systématique recherche l’état profond de relaxation et de détente profonde, musculaire, par les images mentales.
Cette technique a été adaptée à partir de la contribution de Wolpe (1952) et, devenue très connue (surtout dans les années 1980) (ELI, 1992, p.175), elle s’avère utile en dentisterie comportementale.
Les techniques de désensibilisation systématique ont une valeur incontestée dans le traitement des patients anxieux en cabinet dentaire.
Le principe de base de l’intervention est l’exposition graduelle de l’enfant à ce qui lui fait peur, ensuite, au moyen d’adaptations de la désensibilisation systématique, le praticien dentiste (ou le psychologue, le psychiatre, l’équipe multi-disciplinaire) peut exposer progressivement le patient aux stimuli en rapport avec l’anxiété (KLATCHOIAN, 2002).
Il existe une adaptation de cette technique aisément acceptée par les professionnels et les patients : l’exposition successive de bandes vidéo portant sur des situations dentaires (CARLSSON, LINDE et OHMAN, 1980).
L’anxiété dentaire est bien contrôlée lorsqu’on a recours à cette méthode, encore que la thérapie de groupe soit également conseillée (MOORE, BRODSGAARD et ABRAHAMSEN, 2002).
Bien que cette technique ait des avantages, chez les jeunes enfants, (âgés de 3 à 6 ans) on ne vérifie pas de modifications positives significatives intervenant au niveau de leur comportement.
Cela pourrait s’expliquer par le fait que ces enfants ont participé à une première visite dentaire, ce qui ne peut pas être un facteur suffisamment stressant; ainsi les différences entre la désensibilisation et une autre technique de contrôle n’ont pas été vraiment apparentes (JOHNSON et MACHEN, 1973).
À la désensibilisation, s’ajoute l’utilisation de l’humour. En pédodontie, on utilise fréquemment des exemples d’humour, un langage amusant, des rimes, des calembours, des exagérations, des absurdités.
Tout cela étant accompagné par un regard sensible aux phases de développement de l’enfant (NEVO et SHAPIRA, 1986).
c) Tell-Show-Do (Raconter-Montrer-Réaliser)
Le travail d’Addelston (1959) a débouché sur la technique « Raconter-Montrer-Réaliser » qui a pour base le principe de la désensibilisation systématique.
Les modèles peuvent être le dentiste lui- même, les parents, un frère. Il est également possible que l’enfant suive le modèle à partir d’une bande vidéo (MELAMED, WEINSTEIN, HAWES et KATIN-BORLAND, 1975), ce qui nous rappelle les séquences d’images utilisées dans la désensibilisation systématique.
Cette méthode a pour but principal l’élimination de l’incertitude provoquée par « l’inconnu » : le dentiste expliquera chacun de ses gestes à l’enfant, en montrant les instruments et en précisant pourquoi il fait telle manipulation.
Le « raconter-montrer-réaliser » est surtout conseillé chez les enfants souffrant d’une anxiété légère ou modérée (BOURASSA, 1998, p.307). Les premières visites se montrent importantes et ne peuvent pas, dans la mesure du possible, être remplies par trop d’activités (MELAMED, 1986).
La présentation du dentiste et de son entourage est essentielle vu que le patient apprendra à s’adapter à l’ambiance à partir de ce que le praticien lui explique. De ce fait, il sera possible d’éliminer les craintes ou les surprises désagréables (ROSENBLATT et COLARES, 2004).
Les explications cognitives sont suivies par la démonstration et l’action dont le but est de diminuer la peur parce qu’ainsi on aura modelé les réponses du patient et mis en place le comportement attendu (GUEDES PINTO, 1993).
