Comportement du patient chez le dentiste et l’apprentissage social
I.1.3 Les techniques de contrôle et de modification du comportement du patient enfant
I.1.3.2 Technique en rapport avec la théorie de l’apprentissage social
Tout d’abord, il faut souligner la vision cognitivo-comportementale en considérant non seulement l’action de l’environnement comme déterminante, mais comme représentant une « simple partie du système ».
Ces techniques, très actuelles et efficaces, viennent compléter les techniques purement comportementales.
Il est intéressant de souligner que les études sur l’anxiété dentaire et la cognition montrent aussi que ces pensées correspondent à ce qui a été identifié par d’autres auteurs chez des patients ayant des troubles d’anxiété générale.
Ces pensées se concentrent sur la mort, l’inaptitude à faire face, ‘coping’ et sur l’échec, ce qui montre bien que ce sentiment de perte de contrôle est un facteur important dans les différentes formes d’anxiété, toutes divergentes qu’elles soient, et on observe ainsi un premier pas dans le développement de stratégies favorisant le traitement cognitif de l’anxiété dentaire.
En outre, il apparaît que la méthode cognitive pourra également aider la psychodontologie comportementale de sorte que ce travail portera sur la préparation du patient dans la salle de soins où on traitera son anxiété par une aide apportée permettant l’identification, l’évaluation et la modification de sa propre estimation du danger (de JONGH et ter HORST, 1993).
En partant des principes de l’apprentissage social (une des deux approches de la psychologie cognitivo-comportementale, l’autre étant celle des thérapies cognitives sémantiques), Albert Bandura (1969) a développé la technique appelée aussi apprentissage vicariant ou apprentissage par modèle.
Dans l’apprentissage social, « les réactions émotionnelles sont conditionnées par l’expérience que l’individu a acquise » (BOURASSA, 1998, p.40).
Contrairement à ce que l’on observe dans la théorie comportementale, il existe une réciprocité avec des « interactions continuelles entre les variables comportementales, cognitives, affectives, physiologiques et environnementales.(…)
Les réactions ne sont donc pas automatiquement provoquées par le milieu et l’individu apprend à reconnaître les situations ou les événements qui peuvent avoir des effets positifs ou négatifs. » (BOURASSA, 1998, p.40).
Dans ce contexte, le Modelage est une technique importante, qui montre que « l’apprentissage apparaît non seulement à partir de l’expérience personnelle, mais aussi en observant le comportement des autres.» (ELI, 1992, p.177)
Le modelage vise à conditionner le sujet (avec la prévention et la réduction de l’anxiété dentaire) à partir de l’observation du comportement d’un modèle (une autre personne- in vivo ou la présentation de bandes vidéo- in vitro) (ELI, 1992, p.178).
Le patient y est soumis alors, de par les conséquences immédiates de ce fait et dès que, dans des conditions similaires, le patient arrive à modifier son comportement (BOURASSA, 1998).
Cette technique connaît une grande variation dans les réponses des patients, y inclus les réactions hostiles à la dentisterie (KLEINKNECHT, KLEPAC et ALEXANDER, 1973; GALE et AYER, 1969).
La télévision et le cinéma sont également des exemples de conditionnement par modelage car, par une sorte d’apprentissage vicariant, les enfants apprennent à considérer comme normale l’adoption de certains comportements violents (BOURASSA, 1998).
Chez les jeunes enfants, l’efficacité de cette technique est éprouvée vu que, lors de son application dans un groupe avant une première visite dentaire, les patients ont fait preuve d’un comportement positif face à la consultation et les mères ont également manifesté plus de confiance (JOHNSON et MACHEN, 1973).
Ces diverses techniques sont utilisées individuellement ou en combinaison, selon les circonstances et selon le professionnel.
Les praticiens doivent être motivés et bien préparés pour pouvoir les mettre en pratique de la façon la plus profitable.
Il existe encore un nombre important de techniques de contrôle de comportement ou d’alternatives à ce contrôle: l’approche physique (la HOME, la contrainte physique), le contrôle de la voix, l’hypnose, la sédation consciente, la musicothérapie, la chromathérapie, la ludothérapie, la distraction- ces quatre dernières étant bien présentes et particulièrement efficaces dans les consultations d’odontologie pédiatrique.
I.1.3.3. L’approche physique
Bien que la tentative de contrôle du comportement ait donné la primauté au développement des relations interpersonnelles, on voit fréquemment dans l’odontologie pédiatrique l’utilisation d’autres approches telles l’approche physique. Cette approche varie et peut aller de l’action de tenir délicatement la main de l’enfant jusqu’à l’enveloppement de son corps. L’explication en est faite d’une façon positive (KLATCHOIAN, 2002). Les deux techniques les plus utilisées sont la « main sur la bouche » et la contrainte physique.
- La main sur la bouche (HOME)13
C’est une des techniques les plus contradictoires. Etant donné que le praticien cherche à établir une relation positive avec le patient et ses parents, il semble que cette technique mette fin aux liens d’interaction interpersonnels.
L’enfant doit avoir plus de trois ans, pouvoir communiquer et, une fois que le praticien a vérifié que, aux pleurs hystériques se sont rajoutés des mouvements intempestifs (ayant pour but de provoquer ou de ne pas collaborer), il peut juger des aspects éthiques et de son efficacité avant de l’utiliser.
Le dentiste a recours à la répétition du geste si l’enfant persiste dans son comportement non- coopératif, jusqu’à ce qu’il obtienne la collaboration. Une fois le comportement désiré atteint, des procédures de conditionnement sont mises en place avec le renforcement positif et les récompenses (GUEDES-PINTO, 1993).
Des études récentes montrent que les dentistes pédiatriques se montrent plutôt opposés à la technique HOME vu sa conséquence probable, à savoir le développement de la peur. (NEWTON, PATEL, SHAH et STURMEY, 2004; ROBERTS, 1995).
La position hiérarchique « supérieure » du praticien peut inculquer une soumission plus forte chez l’enfant et les séquelles d’une fréquence d’utilisation de cette technique peuvent être néfastes pour le conditionnement de l’enfant et le niveau d’anxiété dentaire.
- La contrainte physique
La technique de la contrainte des mouvements volontaires et involontaires des patients est appliquée au travers de mécanismes : de la simple contention avec les mains jusqu’à l’enveloppement des patients avec un drap (Papoose Board®, Pediwrap®) (ROBERTS, 1995).
Le but est alors de réduire ou d’éliminer les mouvements indésirables, de protéger le patient contre des accidents (fracture d’une aiguille, par exemple) et de faciliter le traitement (GUEDES PINTO, 1993).
Les moyens de contrainte physique gardent toujours un aspect négatif. Pourtant, cette technique est montrée comme une alternative conçue pour les patients handicapés, les enfants très jeunes, ceux qui ont reçu une pré-médication et ceux qui sont résistants physiquement aux soins, c’est- à-dire dans des cas d’urgence comportementale et sous couvert de l’autorisation parentale (NEWTON et alii, 2004).
L’immobilisation peut être faite avec l’aide des parents, ce qui peut aider à amener une évolution positive du comportement.
En second lieu, nous inscrivons encore dans la clinique dentaire d’autres approches non-physiques de contrôle de comportement qui semblent avoir également une place d’importance dans la clinique dentaire : le contrôle de la voix, la distraction et l’hypnose.
13 HOME : Hand Over Mouth Exercise (LEVITAS, 1974).
1. Le contrôle de la voix (le ton de voix)
Cette technique repose sur la modification du volume et du ton de la voix afin d’indiquer le chemin conduisant au comportement souhaité (technique indiquée pour les patients capables de communiquer) (GUEDES PINTO, 1993). Le praticien ne doit pas en abuser surtout si l’enfant est très jeune, craintif, renfermé ou émotivement fragile (BOURASSA, 1998, p.314)
2. La distraction
Le praticien utilise des stimuli suffisamment attrayants pour faire dévier les pensées de l’enfant vers des éléments plus agréables et positifs : la conversation sur un sujet répondant aux préférences de l’enfant, l’aide des écouteurs de musique ou de l’écran de télévision mis en place afin que l’enfant puisse regarder des vidéos (BOURASSA, 1998).
3. L’hypnose
Cette approche trouve sa place dans le mouvement médical contemporain (BOURASSA, 1998) 14 qui cherche un rapprochement fonctionnel entre les sciences appliquées et les sciences humaines par le développement de concepts et de méthodes misant sur le potentiel humain tel qu’il se présente a priori.
Dans la littérature, nous trouvons quelques types d’intervention hypnotique, tels l’hypnose formelle, l’hypnose informelle et l’hypnodontie, mais il faut rappeler que les chercheurs ne reconnaissent que les deux premiers.
Il faut également souligner l’accord de tous les auteurs sur l’aptitude hypnotique, la suggestibilité, la capacité d’être sensible aux suggestions.
A partir de là, le praticien cherchera à atteindre la transe légère, puis moyenne, stade moins avancé « d’abandon hypnotique » en pratique hypnodontique, suffisant pour accroître la confiance du patient.
En dentisterie, on utilisera le plus couramment l’hypnose informelle qui consiste à créer, par suggestions simples en rapport direct avec le but recherché, le climat de détente nécessaire à l’établissement d’une relation efficace entre le praticien et le patient. « Les enfants répondent particulièrement bien aux méthodes d’imagerie mentale et font partie des sujets les plus réceptifs aux suggestions hypnotiques » (LONDON et COOPER, 1969).
14 L’hypnodontie est un terme créé par Maurice Bourassa qui consiste en l’utilisation de techniques rigoureuses menant à l’induction d’un état plus ou moins profond de transe hypnotique dans le but de favoriser la communication entre le dentiste et son patient, ce qui favorise également le développement d’une coopération authentique et intense. Cette technique, par contre, a besoin d’une relation préalable de confiance entre le praticien et le patient, et la motivation du sujet est une variable également importante (BOURASSA, 1998, p.113-120).
Tout en requérant une technique rigoureuse, l’hypnose informelle se présente avant tout comme un mode d’intervention dont le champ d’application dépasse largement celui, plus spécifique, de l’hypnodontie. Au moins 85% de la population s’y révèle sensible, et la durée de l’induction ne dépasse guère cinq à dix minutes.
A partir de quelques règles d’intervention, l’hypnodontiste est apte à induire le comportement souhaité chez le patient.
Ce que l’on cherche dans l’utilisation de l’hypnose en médecine dentaire, c’est à favoriser une bonne communication entre thérapeute et patient, à réduire la peur et l’anxiété, augmenter la coopération du patient quand il doit accepter de nouvelles techniques, de nouveaux instruments ou s’habituer à de nouvelles prothèses; l’hypnose servira aussi à atténuer les douleurs postopératoires au moyen de suggestions posthypnotiques et, au plan clinique, nous voyons la diminution de la salivation, des saignements et des nausées.
On réduira également la quantité de produits chimiques, vu qu’on favorise, par ce biais, certaines anesthésies, et que l’hypnose se substitue même à l’usage de certains anesthésiques.
Il faut, néanmoins, répondre aux exigences de rigueur scientifique contemporaines et faire appel à une connaissance éclairée de phénomènes entièrement naturels afin de bien maîtriser la technique.
Finalement, le choix du praticien pour la technique sera fait à la lumière d’un ensemble de facteurs : de l’installation physique du lieu des soins à la formation universitaire du praticien et au consentement des parents (PERETZ et GLUCK, 2002).
Tout cela est pris en considération lors des démarches cliniques entreprises pour l’application des stratégies comportementales dans la pratique dentaire.
