Manifestions pathologiques en odontologie pédiatrique: peur et phobie
I.2 Manifestions pathologiques en odontologie pédiatrique
Les facteurs complexes de stress dans la région orofaciale ont une influence physiologique et psychologique sur l’expérience dentaire et cela peut mener à une très grande variété de troubles comportementaux en relation avec les soins dentaires. Parmi ces troubles, les plus cités ont pour origine la peur et l’anxiété (ELI, 1992).
L’étude de la peur et de l’anxiété est pratiquée de manière plus spécifique dans la dentisterie vu que ces émotions sont celles « auxquelles les dentistes se trouvent constamment confrontés ». En outre, elles se manifestent de façon différente chez les individus et entraînent des conséquences à divers niveaux (BOURASSA, 1998, p.70).
I.2.1 Les concepts de peur, phobie et anxiété
Les termes « peur », « crainte », « anxiété », « phobie » et « anxiété » ne sont pas suffisamment distingués dans le langage courant. Même s’il semble analogue parler de l’anxiété et de la peur par rapport à ses signes et symptômes, la peur et l’anxiété dentaires sont plus spécifiques, vue que les réponses sont directement liées à des facteurs également spécifiques de la situation de soins (KLATCHOIAN, 2002).
Identifier la crainte du dentiste est assez facile.
Pourtant, assimiler les réactions émotionnelles de peur, phobie ou anxiété du patient et du praticien à la fois est une tâche bien compliquée.
Du fait que la peur peut être considérée comme une réaction à un stimulus externe précis (peur des injections, par exemple), il existe une tendance à classer les sentiments de crainte du patient en fonction de cet objet précis présent dans la salle de soins.
Lorsque cette peur d’un objet, d’une activité ou d’une situation (le stimulus phobogène) devient une crainte « persistante et irrationnelle qui débouche sur un désir irrésistible de l’éviter », nous constatons la phobie. Souvent le sujet parvient à éviter le stimulus phobogène ou bien il l’affronte avec terreur (DSM-IV-TR, 2003, p.944 et 951).
La phobie dentaire, classée comme une Phobie Spécifique15 est différenciée de la peur dentaire sévère par l’impact qu’elle a sur le fonctionnement normal (KVALE, RAADAL, VIKA, JOHNSEN, SKARET, VATNELID et OIAMO, 2002).
La peur dentaire se révèle être assez fréquente et depuis 1969 (CHELLAPPAH, VIGNEHSA, MILGROM et LAM, 1990) on trouve des publications successives sur le sujet : cette peur occuperait le quatrième rang dans les types de peur les plus courants et le septième dans les peurs intenses enregistrées dans une communauté aux Etats-Unis.16
Ce type de peur peut être mieux diagnostiqué sur la base de certains critères qui définissent la phobie simple.17Les symptômes alors doivent être persistants et dans le cas de la peur, le stimulus est bien déterminé (Cf. Tableau 1).
| a. Cette peur ne disparaît pas après plusieurs séances de traitement réalisées dans des conditions rendues aussi peu anxiogènes que possible Le patient n’éprouve ce type de peur qu’à l’occasion de soins dentaires. b. Le patient présente une stimulation du système orthosympathique à son entrée dans le cabinet (tachycardie, contractions musculaires jusqu’aux tremblements, sudation des paumes des mains et du front, expression faciale évoquant la peur, grande envie de fuir). c. Le patient présente pendant les soins une stimulation orthosympathique encore plus active (tentative d’évitement du dentiste, respiration superficielle ou bloquée; les épaules se soulèvent, les mains se crispent). Chez certains patients ces manifestations ne se produisent que dans certaines séquences du traitement, à l’exclusion des autres. d. Le patient éprouve une grande difficulté à se décider à prendre rendez-vous et développe une anxiété très importante dans les jours et surtout la nuit précédant le rendez-vous. |
Tableau 2 Critères diagnostiques de la phobie dentaire (adapté de Delcommune, 1991)18
15 Note faite par les auteurs du DSM IVTR (1994, 4ème édition) dans le texte de Kvale et alii. (2002).
16 Cette étude étant une des premières recherches opérées dans une communauté sur le sujet de la peur chez l’adulte, incluant la peur dentaire.
17 DSM-IV-TR., 2003, p.951
L’étude belge de Delcommune en 1991 montre que les phobies observées sont nées à l’occasion de soins dentaires vécus à tort ou, semble-t-il souvent, à raison, comme des tortures :
« certains dentistes peuvent donc être, à leur insu, responsables de phobies créées chez leurs patients. Des conditions de soins non-anxiogènes les auraient probablement évitées. »
Encore, il est possible considérer la peur chez le patient en évaluant quelques aspects (KLATCHOIAN, 2002):
- l’étape du développement de l’enfant;
- l’intensité de la peur par rapport aux dangers réels existants;
- la relation entre la peur et l’expérience précédente traumatisante;
- la localisation de l’angoisse extériorisée par l’enfant (cette angoisse est répétée lorsque l’enfant se met en face à l’objet ou situation phobogène;
- réminiscence des idées qui peuvent mener l’enfant à se mettre (en pensée) dans des situations phobogènes sans avoir la présence de quelqu’un ni de l’objet phobogène.
A mesure que le praticien apprend à percevoir la réalité du patient et à observer son comportement, l’anxiété se révèle être plutôt le type d’émotion le plus couramment vérifié lors des soins.
Dépeinte comme une « anticipation craintive d’un danger ou d’un malheur à venir, accompagnée d’un sentiment de dysphorie ou de symptômes somatiques de tension (…) l’anxiété est centrée sur un danger anticipé intérieur ou extérieur » (DSM IV-TR, 2003, p.944), et il sera plus facile de remarquer cette émotion dans le cabinet dentaire.
Nous ne voulons pas minimiser la difficulté diagnostique de ces émotions, aussi faut-il dire que, dans la situation dentaire, la peur et l’anxiété sont « pratiquement non distinguables » (ELI, 1992, p.61).
18 Tableau adapté du DSM par Delcommune, 1991.
Klatchoian (2002, p.78, 79) nous aide à déterminer l’état pathologique de l’anxiété dentaire montrant « qu’il est fondamental une évaluation à partir de l’anamnèse détaillée du patient, ainsi qu’une observation minutieuse de son comportement ».
Le praticien dentiste peut avoir des difficultés à diagnostiquer les sentiments du patient, vu qu’ils ne sont pas très visibles cliniquement, surtout aux yeux d’un professionnel dont la formation a été très technique.
Néanmoins, l’implication des facteurs psychologiques dans la pratique dentaire commence à être, de nos jours, assez répandue pour que le praticien ne puisse pas disposer de quelques notions sur le sujet.
Un exemple très simple s’observe au moment de l’examen clinique, quand est diagnostiqué un trouble immunologique, allergique ou une symptomatologie liée à des facteurs stressants et psychologiques (l’aphtose buccale récurrente, les poussées d’herpès labial…) : en faisant l’association et en considérant ces facteurs, le praticien favorise le traitement et le bien-être du patient.
Cela nous renvoie aux analyses de Safar (1981) sur le sens clinique :
« Tout acte médical, quel que soit son degré d’importance, est le résultat de deux démarches concurrentes.
L’une fait appel aux connaissances théoriques, alors elle est plus objective et se déroule selon un processus univoque, puisqu’elle est éminemment technique. L’autre fait appel aux connaissances cliniques. Elle met en jeu l’affectif.
Elle suppose des procédures intellectuelles subjectives complexes et fait intervenir l’abord psychologique. Elle est ce qu’il est convenu d’appeler le sens clinique, en rapport avec l’environnement psychologique. »
