La sante dentaire et ses enjeux au Brésil : Le rapport avec les croyances
II.1.2 Les barrières qui bloquent l’accès au système de santé
Il faudrait décrire les barrières qui surgissent dans l’accès aux soins dentaires et leur acceptation. Le praticien dentiste ne sera pas en mesure de bien comprendre les caractéristiques propres au processus qui conduit à la participation attendue s’il n’a pas une notion claire des difficultés vécues par les patients (FREEMAN, 2000).
Le thème des barrières étant vaste, il faut mentionner dès le départ, les barrières qui viennent de la communication, les incompréhensions et les malentendus, sujet parfois oublié par les praticiens.
Si les médecins, comme les remèdes ou les traducteurs, sont là pour « pallier les difficultés nées de la diversité », ils doivent « rétablir la situation habituelle, « celle où les interlocuteurs se comprennent facilement » (de PURY, 1998, p. 125 et 126).
Mais nous voulons considérer que les diversités ne sont pas seulement celles de la langue, mais qu’il est aussi des diversités de diagnostic, de choix des remèdes, d’expériences de vie et de mort qui définissent le pronostic d’une maladie, par exemple.
Selon le texte montré par de Pury (1998), pour les traducteurs, le but recherché serait d’éviter tout risque de malentendus.
Mais nous sommes d’accord avec l’auteur qui pense que, vu sous cet angle, le malentendu serait une « faille dans le bon fonctionnement de la communication ». Il faut alors penser d’une façon plus dynamique et considérer que le malentendu est normal et qu’il n’est pas un blocage à la communication (de PURY, 1998, p. 126-127)36
La remarque doit s’étendre aux médecins et aux dentistes car nous voyons un aspect d’extériorité et d’objectivité présent dans les consultations où on nomme les symptômes, où on désigne les maladies, dans une sorte d’épistémologie et de terminologie difficile à décoder alors qu’il n’est plus possible d’ignorer qu’un malentendu peut simplement naître d’une mauvaise compréhension des mots (de PURY, 1998)37.
Des mots mal placés, des mots mal choisis, des mots mal employés peuvent engendrer de mauvais souvenirs et des troubles psychologiques, par exemple, au moment de l’annonce d’une maladie grave.
Il serait donc plus simple d’admettre que l’origine des malentendus peut résider dans une mauvaise compréhension de la réalité.
Soulignons déjà que la plupart des professionnels de santé ne sont pas toujours capables de prendre en compte cette réalité pour plusieurs raisons : manque d’intérêt, manque de formation préalable sur l’approche du patient, concentration sur les activités techniques…
36 Selon l’auteur, dans l’ethnopsychiatrie, c’est aux médiateurs et traducteurs de construire une étude du malentendu et de la qualité de compréhension qu’il fait advenir lorsqu’il est repéré.
37 Ce malentendu venu de la mauvaise compréhension de mots nous renvoie à la question posée par de Pury (1998) sur les situations de contact entre cultures : cela peut signifier qu’il existe fréquemment une certaine propension aux malentendus.
Pourtant, ces situations « sont propices au repérage des erreurs de compréhension, non à la production de malentendus ».
Il faut mettre également l’accent sur le fait qu’au Brésil la langue maternelle est le portugais -il n’y a pas de dialectes (mais il faut considérer les indigènes et les immigrés – et nous pourrions arriver à la question soulignée par l’auteur qui considère qu’existe une « absence de compréhension entre des interlocuteurs parlant une même langue : lorsque l’échange verbal se produit à l’intérieur de notre propre communauté linguistique, cela nous échappe et ainsi la situation de contact linguistique favorise la mise en évidence de l’incompréhension, à savoir l’émergence des malentendus- ce qui n’est pas la même chose que de dire qu’elle favorise leur production. » (de PURY, 1998, p.129).
II.1.2.1 Les barrières qui éloignent des soins dentaires : aspects psychosociaux, caractéristiques du patient et du praticien
Les facteurs d’empêchement en matière de soins, rencontrés lors des consultations dentaires, ne peuvent pas être seulement liés aux comportements disruptifs des patients (considérés comme un refus de participation ou comme une non-observation des normes.
Il existe des facteurs qui peuvent aussi affecter les sentiments du patient, les croyances et attitudes à l’égard du dentiste et qui sont aussi des déterminants psychosociaux du comportement et du rapport à la santé bucco-dentaire (FREEMAN, 2000).
En analysant le contexte de ces barrières qui bloquent l’accès au système de santé, le dentiste pourra s’approcher d’une meilleure compréhension des difficultés de ses patients devant l’acceptation des conseils qui portent sur leur santé bucco-dentaire.
En outre, étant donné que les dentistes sont souvent confrontés à des expériences difficiles lorsqu’ils tentent d’aider les patients à acquérir et maintenir les actions conductrices de santé buccale, il faut comprendre que les manques d’observation des règles d’hygiène sont liés aux expériences de vie et aux histoires personnelles du patient (FREEMAN, 2000).
Les aspects psychosociaux sont aussi en rapport avec cette relation patient-praticien et ils peuvent également être un obstacle à la réceptivité aux soins dentaires : le contexte social, les attitudes, les inquiétudes et les responsabilités financières agissent comme des barrières et la fréquence des visites est également concernée par ce concept.
Ce sujet a une importance extrême et la Fédération Dentaire Internationale (FDI) a considéré qu’il fallait prendre en compte trois catégories de barrières : 38
- Catégorie 1 : Chez les patients : le manque de perception des besoins, l’anxiété et la peur, les considérations financières et le manque d’accès aux soins;
- Catégorie 2 : Chez les praticiens dentaires : des ressources inappropriées en terme de main d’œuvre humaine, une distribution géographique irrégulière, une formation insuffisante permettant de faire évoluer les besoins, les demandes, plus un manque de sensibilité face aux attentes et attitudes des patients.
- Catégorie 3 : Au plan social : un soutien financier public insuffisant accordé aux modèles et comportements propres à maintenir la santé, une infrastructure de soins dentaires inadéquate, une mauvaise organisation de la main d’œuvre humaine concernée par les soins dentaires et des financements pour les recherches insuffisants.
Dans cette catégorisation, il est facile de remarquer l’importance que prend l’aspect social, mais la FDI veut également faire comprendre que ces barrières sont non seulement le résultat des caractéristiques du milieu psychosocial des patients, mais sont aussi une conséquence des attitudes et des dispositions particulières des praticiens eux-mêmes (COHEN, 1987).
Cela veut dire qu’une relation entre deux personnes (praticien-patient) doit prendre en compte ces différentes formes de barrières dans un contexte spécifique marqué par la dualité de la relation (FREEMAN, 2000).
38 Catégorisation reprise à FREEMAN (2000, p.49).
a) Du côté du patient
Étant donné que la question des barrières a, au niveau du patient, un rapport avec ses expériences de vie et son contexte psychosocial, il faut revenir sur ces aspects afin de travailler les raisons de l’évitement et du refus des soins dentaires (curatifs ou préventifs) par les patients.
Pour les patients, en effet, les barrières peuvent ainsi avoir pour origine une première série de facteurs- parmi d’autres- qui vont des coûts financiers des soins, jusqu’aux perceptions des besoins et au manque d’accès, en passant par l’anxiété et par d’autres facteurs psychologiques.
Les enfants, de leur côté, subiraient l’influence indirecte des barrières qui agissent sur leurs parents (COHEN, 1987).
Tout en rappelant que ces facteurs principaux jouent leur rôle dans une combinaison réciproque, rajoutons encore la question du régime alimentaire qui fait partie de ce premier ensemble de barrières afin de souligner un point essentiel en dentisterie comme au plan de la santé en général : la prévention.
Le rôle du régime alimentaire
L’importance du rôle du régime alimentaire, rôle observé par le patient, du moins pour ce qui concerne les caries, est liée au fait qu’une alimentation basée sur le sucre depuis l’enfance débouche sur une tendance à des niveaux élevés de caries.
Le manque d’orientation sérieuse sur ce point est un fait patent au Brésil, clairement constaté par l’observation des attitudes immédiates, orientées seulement vers les solutions et très peu vers la prévention du problème, tous facteurs que favorisent la problématique d’un système cher qui n’éduque pas les gens.
L’état d’anxiété dentaire (Cf. chapitre I)
Une des plus importantes barrières au traitement dentaire, l’anxiété, se manifeste comme une émotion intense qui affecte les résultats, principalement pour ce qui touche au comportement du patient et à l’influence que peut avoir ce comportement sur le traitement et le bien-être du patient.
Il est clair que, pour le praticien, il n’est pas toujours facile de faire un tel diagnostic : les observations cliniques du comportement et des attitudes du patient ne sont pas toujours faciles à mener, mais ne peuvent pas non plus être négligées.
De ce fait, le développement des échelles d’identification des niveaux d’anxiété et de peur comme des comportements permettent ainsi au praticien d’avoir une appréciation du comportement des patients, du pronostic de son traitement, et de pouvoir identifier des individus porteurs de besoins psychologiques (Cf. Chapitre I) (FREEMAN, 2000).
Coût Financier
Les enfants habitant des régions moins favorisées sont des patients non réguliers des traitements dentaires, fait qui reflète la situation parentale en terme de soins dentaires (CALL, 1989).
Or, nous avons vérifié ci-dessus l’importance des revenus et leur relation avec la présence régulière des patients aux consultations.
Les soins dentaires sont d’autant plus abordables que les niveaux socio-économiques le permettent : il semble que les patients de niveaux socio-économiques inférieurs sont moins réguliers que les autres. De plus, ils admettent une moindre satisfaction à l’égard du traitement reçu (FREEMAN, 2000).
- Perception
des besoins
Les perceptions des besoins des patients sont placées sous le contrôle des déterminants psychosociaux de la santé bucco-dentaire. On constate une variation chez les patients, allant de ceux qui pratiquent un traitement régulier préventif à ceux qui recherchent les soins à partir du moment où la douleur se fait sentir (FREEMAN, 2000).
L’idée que ces facteurs psychosociaux peuvent permettre ou entraver l’accès aux soins dentaires, à travers l’influence de la perception de besoins, peut être illustrée par l’observation des variables démographiques.
Par exemple, les gens qui jouissent de bonnes conditions financières, les femmes, les jeunes et ceux qui possèdent des moyens de transport privés, semblent être plus accessibles aux services.
Ceux qui ont une vie très occupée sont priés d’aller aux services d’urgence ou même de retarder leurs soins : l’urgence, en tant que barrière faisant obstacle aux soins, n’agit pas seule, mais en combinaison avec des facteurs psychosociaux comme l’anxiété et le style de vie (ADAMS, FREEMAN, GELBIER et GIBSON, 1997).
Le manque
d’accès
Le manque d’accès peut représenter de façon évidente les aspects physiques de l’accès aux soins et peut également inclure des problèmes de communication et de langage.
Bien évidemment, les problèmes physiques apparaissent de plusieurs façons et les auteurs les décrivent de manière à ce qu’ils fassent partie de l’inégalité existant entre les services.
Mais penser que ces barrières sont un simple problème de structure, entravant la marche du patient vers les services dentaires nous fait oublier le rôle des facteurs psychosociaux, autre barrière criante qui souvent s’oppose à la présence des patients dans les structures de soins dentaires (FREEMAN, 2000).
Si nous nous référons à ce point de vue, il est clair que nous ne pouvons pas uniquement penser les barrières comme des structures physiques, bloquant l’accès du patient au cabinet dentaire.
Une telle position, selon Illich (1976), pourrait exclure le rôle des facteurs psychosociaux dans le refus des soins.
De plus, les facteurs en question ont ainsi reçu « une connotation passive, sans expression, en opposition avec la signification active qui se trouve associée aux comportements et attitudes adoptés par rapport à la santé » (FREEMAN, 2000, p.48).
Dernier point : les malentendus occasionnés par les difficultés de communication peuvent exacerber des inquiétudes et des représentations liées au traitement dentaire.
En effet, souvent, s’ajoutant aux problèmes financiers et aux peurs, les groupes appartenant aux minorités ethniques citent ces problèmes de langage qui constituent autant de barrières si on ne prend pas en compte les différences culturelles; le patient peut alors se sentir inhibé (FREEMAN, 2000).
b) Le rôle du praticien
Il faut mettre en relief la façon dont les inquiétudes des professionnels de santé à propos de la viabilité de leur pratique peuvent affecter les facteurs liés au choix du traitement et à la relation patient-praticien.
Le stress professionnel faisant également partie des aspects du soin qui se trouvent à l’origine de l’anxiété dentaire du patient vient ici confirmer que le contrôle de ce stress s’avère essentiel pour que le praticien puisse s’occuper ou bien aider le patient anxieux (FREEMAN, 2000).
Les problèmes d’emploi du temps, le niveau de difficulté des procédures, la solitude de la pratique sont des facteurs prégnants qui contribuent à créer des situations plus stressantes qui doivent au moins être rééquilibrées.
La viabilité financière de la pratique dentaire a aussi sa responsabilité dans le non accès aux soins : les soins plus spécialisés sont assez chers, ce qui limite le nombre des patients qui vont se faire soigner et établit, de ce fait, une barrière.
Dans la situation clinique, le praticien doit se pencher sur les besoins du patient afin que sa perception soit en harmonie avec celle du patient et de ses besoins : un ajustement doit être cherché pour pouvoir poursuivre les soins et améliorer la relation avec le patient.
Le manque d’accès est un facteur également cité, surtout au niveau de l’accès aux soins réservé aux patients plus anxieux (FREEMAN, ADAMS et GELBIER, 1997).
Outre les aspects psychosociaux qui sont considérés comme étant d’une grande importance pour le praticien, tels le stress de la pratique journalière, le coût financier, les perceptions des besoins et le manque d’accès, il faudrait souligner la formation académique du professionnel qui joue en rôle majeur dans la construction ou non de barrières séparant le patient des soins.
Le système « anti-prévention » touche particulièrement les cabinets privés où l’accent est mis majoritairement sur le traitement curatif.
On constate là que le problème vient d’une formation académique orientée vers un seul sujet : on ne donne à l’étudiant aucune formation à la prévention; il se concentre uniquement sur la dimension technique et les connaissances théoriques, tournées vers la seule maladie.
Les facteurs socio-économico-culturels et la personne du patient (aspects psychologiques, comportement) n’étaient généralement pas pris en considération par le professionnel et c’est seulement depuis ces dernières années que l’Académie a commencé à incorporer ces concepts de manière moins abstraite et plus pratique (FREEMAN, 2000).
Cela est démontré par le fait qu’en France, l’école dentaire a été séparée pédagogiquement, administrativement et financièrement de l’école de médecine il y a environ 35 ans (UNIVERSITÉ PARIS 5a, 2006) L’odontologie n’était pas encore reconnue comme une « discipline universelle » et ses ressources étaient insuffisantes.
Nous voyons ainsi que le développement de l’odontologie a commencé il y a très peu de temps à s’insérer dans le cadre d’un sujet particulier (ARNETZ, HÖRTE, HEDBERG et MALKER, 1987).
Et il nous faut constater un désavantage essentiel : l’isolement de la discipline, sa séparation de la médecine générale au niveau des échanges, de l’enseignement et de la recherche.
Il est vrai que l’odontologie est mise à part car tenue pour un sujet plutôt technique, et cela peut, en l’espèce, être dû à ce manque d’échange.
Observons une étude faite au Brésil chez les étudiants de première et de quatrième année de formation dentaire, dans une université privée de l’état de São Paulo, où l’on se proposait d’analyser les représentations, à travers le dessin, de l’image qu’ils avaient de leur future pratique professionnelle (PACCA, CORRÊA et MOTTA, 2003).
Il s’agissait de souligner et d’évaluer la vision humaniste de la santé adoptée par la faculté en prenant comme point de référence cette image décrite par les étudiants au début de leur vie académique et à la fin.
La plupart des dessins ont montré que les patients étaient absents, observation plus marquée chez les étudiants en fin de formation; ou bien, quand le patient était présent, sa présence était surtout associée à l’aspect technique et au statut professionnel.
Les détails du cabinet et la façon de s’habiller du professionnel nous montrent qu’il semble essentiel de prouver l’habileté et les aptitudes techniques de bio-sécurité enseignées à la faculté.
L’oubli du patient s’avère important au point de vue de l’évaluation de l’approche patient-praticien (Cf. Figures 2 et 3) de même que l’observation de l’espoir manifesté par l’étudiant de pouvoir atteindre le succès professionnel, mesuré en termes de richesse, à travers le patient.
Figure 2 : L’étudiant de 1er semestre montre ses aspirations à l a richesse, au succès professionnel (voiture et maison) et à un statut social en relation avec sa formation dentaire
Figure 3: Le dessin nous montre surtout l’application en méthodologie d’un étudiant de 8ème semestre – les détails d’un cabinet dentaire, avec le chirurgien-dentiste entendu et l’absence du patient
L’étude révèle ainsi une manière de vérifier par la description, comment le futur chirurgien- dentiste conçoit le patient et les résultats dévoilent que le manque de représentation des patients peut révéler des fautes présentes dans l’approche « praticien-patient » proposée durant la formation dentaire (Cf. Figure 4) (PACCA, CORRÊA et MOTTA, 2003).
Figure 4: Fréquence (%) de l’absence ou de la présence du patient dans les dessins des étudiants de 1er, 7è me et 8ème semestre
De ce fait, il n’est pas évident, pour le praticien, d’initier un programme proposant une nouvelle approche de la relation thérapeutique quand lui-même n’a rien reçu en terme de formation pédagogique sur le sujet.
En France, récemment, les enseignants ont été confrontés à une structure renouvelée de la formation alors qu’ils n’y étaient pas préalablement préparés (BENILLOUZ, 1981).
II.1.2.2 La barrière des résistances
Il reste enfin à faire mention des résistances qui font, elles aussi, obstacle à l’acceptation des soins dentaires.
Les résistances sont un type de barrière plus flexible qui peuvent renforcer ou affaiblir l’alliance favorable au traitement, raison pour laquelle, on considère qu’elles apparaissent quand il y a un changement de grande intensité dans la relation patient- praticien (FREEMAN, 2000).
Dans ce contexte, deux modèles sont proposés pour aider à comprendre le concept de barrière en matière de soins dentaires (FREEMAN, 2000, p.50):
Le premier concerne le modèle psychosocial: il apporte aux praticiens un moyen de formuler une politique qui permettra de développer et de maintenir l’accessibilité aux soins généraux.
Le deuxième est un modèle psychodynamique basé sur le concept de résistance.
De fait, dès qu’on reconnaît la présence de résistances, il devient plus facile de renforcer le couple traitement- alliance. La conscience du modèle psychodynamique des barrières dote le praticien d’une appréciation de ce que les barrières peuvent réellement signifier pour ses patients et pour la relation praticien-patient.
Considérons que, à partir du moment où le patient a eu accès aux soins, il doit prendre sa décision au sujet de l’acceptation du traitement suggéré.
Il semble qu’à ce stade, la qualité de l’interaction praticien-patient, le caractère et la qualité des barrières ont déjà un peu changé et cette force contraire à la progression des soins peut être ainsi appelée « résistance ».
Ces résistances ne sont pas seulement des obstacles solides, mais sont en rapport avec les sentiments, anxiétés et inquiétudes du patient d’une part et la volonté de suivre le traitement d’autre part (compliance), y inclus les régimes préventifs.
Ainsi, la compréhension des résistances dans l’interaction dentiste-patient aide le professionnel à apprécier l’ambivalence du patient dans ses tentatives pour changer son comportement en matière de santé : le caractère dynamique des résistances peut être démontré par les tactiques utilisées pour être absent aux consultations ou même en retard.
Chez les enfants, par exemple, les résistances peuvent être décrites selon leur étape de développement comportemental : les enfants peuvent trahir leurs pensées, leurs inquiétudes et les sentiments que leur inspire le traitement dentaire.
Chez les plus petits, on remarque un manque de différenciation entre la douleur ayant pour origine la souffrance dentaire, la douleur causée par le traitement ou encore le type de souffrance provoqué par le manque de compréhension de ce qui se passe : dans tous ces cas, l’enfant peut refuser le traitement (FREUD, 1949).
Quand le dentiste remarque un type de résistance, il peut être ainsi informé sur le type de comportement adopté par son patient et diminuer en conséquence l’effet de ces résistances en tentant d’améliorer les conditions de la relation.
Quand on arrive à faire ces observations par avance, on peut éviter la création de barrières plus importantes (FINCH, KEEGAN et WARD, 1988).
Pour le dentiste qui se propose de soigner des gens qui n’ont eu aucun contact avec un programme de santé, il est préférable d’être ouvert aux types de concepts, définitions, préjudices, mythes et croyances. Tâche peu facile.
Le danger serait alors de faire la promotion du programme de santé de façon agressive, en attendant bien évidemment des résultats et les croyances peuvent, dans ce cas, s’introduire dans le processus comme autant de barrières (BIJELLA, 1999). Il faut gérer ces problèmes.
Il faut transformer les mythes-barrières et les amener à coopérer à l’établissement de la nouvelle perception !
En tout état de cause, le fait de percevoir les besoins cités ci-dessus n’est pas un processus simple, car il existe une limite à la compréhension des informations par les personnes concernées.
Ainsi, le modèle «valeur et attente » de Ajzen et Fishbein (1980), montre que la Théorie de l’action raisonnée (TRA) reconnaît que les gens ont une aptitude limitée à se concentrer sur différents renseignements à la fois.
Cette théorie avance l’idée que le risque de réduction de l’information, réduction accompagnée de n’importe quelle croyance, doit être spontanément accessible et engager de fait des croyances importantes auxquelles l’individu peut adhérer facilement et qui peuvent avoir un impact sur son comportement sanitaire (ASTRØM et RISE, 1996).
Le souci d’aborder la santé avec une vision élargie, dans un quotidien marqué par les paradoxes qui opposent pensée et action, réalité, imaginaire et illusion, constitue l’emprise que les services de santé vont établir sur la population.
On peut donc dire que la classification que propose la FDI à propos des barrières montre leur composition psychosociale et permet d’éclaircir des points de perception en partant à la fois du praticien et du patient.
Sans compter que cette classification a principalement comme résultat la compréhension des difficultés que le professionnel, d’une part, le patient, d’autre part, peuvent apprécier (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Les barrières en matière de soins dentaires peuvent maintenant être considérées comme des facteurs statiques qui réduisent l’accès des patients au traitement.
Dans cette voie, les facteurs psychosociaux pourraient aider à établir une structure à l’intérieur de laquelle les professionnels développeraient des stratégies et seraient plus capables d’élaborer un plan de traitement dans le but de rendre les soins accessibles aux patients (FREEMAN, 2000).
