La régénération osseuse innovante transforme le traitement des pathologies oro-faciales, offrant des alternatives aux méthodes traditionnelles souvent décevantes. Découvrez comment les médicaments de thérapie innovante redéfinissent les possibilités de réparation tissulaire et les défis d’implémentation en Algérie.
Régénération osseuse du tissu oro maxillo-facial par thérapie innovante :
Les MTI apportent au domaine odontologique de nouvelles possibilités de traitements et des techniques alternatives à celles utilisées actuellement, en effet, au niveau de la cavité orale, les pertes et lésions tissulaires peuvent être importantes et les traitements actuels sont parfois limités et décevants.
Les techniques actuelles de réparation osseuse (ROG ; régénération osseuse guidée, soulevé de sinus, greffes d’apposition et expansion de crêtes osseuses) diffèrent selon le type et l’étendue de l’atteinte osseuse, ces techniques dépendent beaucoup de l’opérateur et sont parfois complexes, alors que l’utilisation des CSM dans le cadre de la régénération osseuse pourraient optimiser voire dans certains cas supplanter ces solutions thérapeutiques.
L’ingénierie tissulaire a permis de créer de nouveaux substituts osseux en associant CSM, échafaudage et un ou plusieurs facteurs de croissance, ce qui a permis d’augmenter le volume osseux mais également de régénérer le massif crânio-facial.
Une étude est focalisée sur la possibilité de régénérer un condyle mandibulaire et de soigner les pathologies de l’articulation temporo-mandibulaire (telles que les lésions du disque articulaire et l’arthrose). [35]
Grâce à l’ingénierie tissulaire, un condyle a été créé chez l’animal (sur un cochon) ; l’utilisation de l’imagerie 3D et la CFAO (conception et fabrication assistée par ordinateur) a permis d’élaborer un support en forme de condyle (figure 32).
Ce biomatériau a été imprégné de moelle osseuse et transplanté au niveau de la branche mandibulaire, les cellules souches de la moelle, à l’aide du « scaffold », ont permis au condyle de retrouver une structure fonctionnelle.
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Figure 32 : Conception et fabrication du condyle mandibulaire du cochon (d’après Mao
n
et coll. 2 06)
0
(A) Imagerie initiale de l’articulation mandibulaire en 3D, (B) Conception du
u
biomatériau par ordinateur, (C) Fixation du « scaffold » à la branche mandibulaire, (D)
m
h
u
3 mois après le nouveau condyle est fonctionnel, (E) Comparaison avec le condyle contro-latéral.[19]
L’idée de créer in vitro un tissu à greffer à partir de CSM et de l’implanter commence à être développée. Cette voie thérapeutique est envisageable puisqu’il a été établi que certaines cellules souches comme les DPSC ou les PDLSC avaient la capacité de se différencier en ostéoblastes.
A l’avenir, il est possible d’espérer que les résultats des études réalisées chez l’animal permettraient d’extrapoler ces techniques de régénération chez l’homme.
Premier exemple d’essai clinique :
Les essais sur l’homme ont commencé sur de petits échantillons de patients et ont dû prendre beaucoup de temps, en effet, il est indispensable d’évaluer la sécurité, la reproductibilité et le rapport bénéfice/risque de ces nouvelles techniques.
Dans un essai clinique[28], les auteurs ont étudié la faisabilité et comparé la
transplantation des cellules souches par rapport à la régénération osseuse guidée seule.
Vingt-quatre patients présentaient des défauts localisés des maxillaires, l’évaluation
clinique et radiologique a eu lieu à 6 semaines en post opératoire, à 12 semaines, des implants ont pu être posés chez tous les patients et une biopsie osseuse a été récoltée.
Les mesures cliniques, radiologiques et histologiques ont démontré que la thérapie
cellulaire accélérait la régénération osseuse alvéolaire par rapport au traitement par régénération osseuse guidée. [12]
De plus, la thérapie cellulaire a réduit significativement le besoin des greffes secondaires au moment du placement de l’implant, à un an post opératoire, aucun événement indésirable grave lié à l’étude n’a été rapporté. Ainsi, la transplantation de cellules souches pour le traitement d’anomalies osseuses alvéolaires semble sûre au niveau biologique et permet d’accélérer la régénération osseuse.
Second exemple d’essai clinique :
Dans une autre étude[47] (Fig.33), la thérapie cellulaire a permis la reconstruction d’un maxillaire supérieur d’un patient qui a perdu ses dents et 75% de son tissu osseux de soutien à la suite d’une blessure. [12]
Une population mixte de cellules dérivées de la moelle osseuse et de cellules souches mésenchymateuses a été ensemencée sur des granules de β-tricalcium phosphate (βTCP). La survie cellulaire pendant ce processus était élevée lorsque les cellules étaient incubées avec le β-TCP pendant 30 minutes. [12]
Les étapes cliniques sont présentées dans (la figure 33) suivante :
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Figure 33 : Photographies des étapes cliniques : [12]
Etat clinique initial montrant des défauts sévères de crête alvéolaire de tissus durs et mous de la mâchoire supérieure, de face (A) et de dessus (B). Elévation d’un lambeau de pleine épaisseur, les images montrent une crête alvéolaire gravement déficiente,
mesurant cliniquement une largeur de seulement 2 à 4 mm de face (C) et de dessous
(D).
Vue de face (E) et de dessus (F) du placement des vis d’ostéosynthèse pour préparation du site osseux pour recevoir la greffe.
(G) Placement du matériau (β-TCP ensemencé avec les cellules 30 minutes avant le
placement à température ambiante) dans le défaut. (H) Application supplémentaire de la suspension cellulaire après le placement de la greffe sur le site receveur. (I) Mise en place d’une membrane résorbable pour stabiliser et contenir la greffe à l’intérieur du site du receveur. (J) Vue de dessus de la fermeture primaire du lambeau.
Quatre mois après la thérapie cellulaire, une tomodensitométrie (TDM) (Fig. 34) et
une biopsie osseuse ont été effectuées, puis des implants dentaires ont été placés pour
soutenir une prothèse dentaire. Les analyses cliniques, radiographiques et
histologiques ont confirmé que dès 4 mois, la thérapie cellulaire a régénéré 80% de la
carence initiale de l’os maxillaire avec un nouvel os suffisamment vascularisé et
minéralisé pour placer des implants dentaires de manière stable. [12]
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Figure 34 : (A, B) : la situation clinique initiale présentée en reconstruction 3D et en coupe
axiale montre un déficit osseux initial important. (C, D) : immédiate après la greffe
cellulaire, il y a une pleine restauration de la largeur de la crête. (E, F) : les images
montrent une résorption de l’ordre de 25% de la greffe 4 mois et une régénération globale nette de 80% de la carence initiale en largeur de crête. [12]
La réadaptation fonctionnelle et esthétique du patient a été complétée avec succès par la mise en place d’une prothèse dentaire 6 mois après le placement de l’implant.
Troisième exemple d’essai clinique :
Lors d’une autre étude clinique [21], trois patients âgés de 43 à 55 ans avec des améloblastomes récurrents nécessitant une résection mandibulaire segmentaire et présentant des défauts après résection allant de 6 à 10 cm de long ont suivi une procédure de reconstruction avec planification chirurgicale assistée par ordinateur 3 semaines après récolte de tissu adipeux.
Les étapes de planification, chirurgie et d’évaluation radiologique post-opératoire d’un des patients sont visibles (Figure 35).
Un coffrage de mailles en titane sur mesure a été réalisé et implanté avec des cellules souches adipeuses, des granules de β-TCP et des protéines ostéo-inductives (BMP-2).
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Figure 35 : Étapes de la reconstruction mandibulaire. [12]
(A) et (B) : Planification préopératoire virtuelle du patient avec une image de type reconstruction 3D générée par ordinateur montrant la plaque de reconstruction sur la zone prévue pour la résection. (C) : Photographie
opératoire montrant la plaque de reconstruction en position et les lignes de résection mandibulaire. (D) : Photographie opératoire de la mise en granulaire de phosphate de calcium (β-TCP) avec les cellules souches adipeuses et les protéines morphogénétiques osseuses (BMP-2) sous le maillage en titane. (E) et
(F) : Tomodensitométrie tridimensionnelle 1 an postopératoire, vue antérieure et basilaire. (G) : Tomodensitométrie montrant la reconstruction mandibulaire
restaurée avec un implant dentaire fonctionnel ostéo-intégré.
Un améloblastome mandibulaire antérieur chez un second patient a nécessité la section antérieure de cette dernière, le scanner a permis la fabrication d’une plaque en titane afin de reconstituer l’anatomie du menton.
Dix mois après sa mise en place et son remplissage tissulaire avec des granules de
β-TCP, BMP-2 et des cellules souches adipeuses, des implants dentaires ont été placés dans le site greffé, permettant la récolte de tissu osseux.
L’examen histologique et son analyse ont confirmé la viabilité et la nature de ce
nouveau tissu osseux ; les résultats cliniques et radiologiques ont montré que la
reconstruction a réussi à combler de gros défauts mandibulaires (8,2 cm de long de moyenne), avec une guérison sans incident.
L’utilisation du facteur de croissance (BMP-2) a pu avoir facilité la différenciation
ostéogénique de cellules souches adipeuses et l’ossification ; le support, les signaux et les cellules ont agi en synergie pour produire une construction bien ossifiée.
Les trois patients ont été suivis après leur reconstruction mandibulaire basée sur les cellules souches adipeuses sur une durée allant de 27 à 51 mois, deux des trois patients ont opté pour la reconstruction avec des implants. Sept implants ont été placés chez ces deux patients, six implants se sont ostéo-intégrés avec succès et ont pu être mis en fonction masticatoire.
Ces résultats offrent une perspective prometteuse pour le traitement des défauts
mandibulaires critiques, ces traitements ne nécessitent ectopique et permettent une réhabilitation implantaire.
Quatrième exemple d’essai clinique :
pas de formation
osseuse
Dans une autre étude[45], un jeune patient de 14 ans présentant un améloblastome
mandibulaire antérieur (Fig. 36, 37) a été traité avec des cellules souches issues de la pulpe dentaire.
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Figure 36 : Photographie de l’état initial. [12]
r
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Figure 37 : Scanner mettant en évidence un améloblastome mandibulaire antérieur.[12]
Après
marsupialisation et
extractions dentaires
antérieures, 4,5 millions de
cellules
souches de la pulpe dentaire de la dent 14 ont pu être récoltées, après expansion, 20 millions de cellules souches ont pu être transplantées au moment de la chirurgie.
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Figure 38: Photographie intra-opératoire lors de l’intervention :[12]
r
La région mandibulaire allant de la dent 46 à 33 fut retirée et curetée (Figure
3 a et b), et une maille en titane réalisée sur mesure fut essayée (Figure 38 c).
8
Avant de placer la maille, cinq supports stériles synthétiques de β-tricalcium phosphate mesurant 2,5 cm de long ont été préparés (Figure 38 d).
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Figure 39: Photographie du protocole de greffe des cellules souches. [12]
20 millions de cellules souches dentaires et 45 millions de cellules contenues dans un prélèvement de plasma sanguin ont été introduites dans ces supports (Figure 39 a et b).
Après placement de la maille, elle a été recouverte par des granules de phosphate
tricalcium mixées avec une préparation riche en fibrine issue du prélèvement de plasma (Figure 39 c et d).
Dix mois après l’intervention un scanner a été réalisé afin de constater la régénération osseuse (Fig.40).
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Figure 40 : Scanner à 10 mois post opératoire.[12]
Ce cas a permis de démontrer le potentiel ostéogénique des cellules souches issues de la pulpe dentaire combinées avec des cellules issues du plasma pour la régénération de
défauts
majeur
mandibulaire, cependant, il est nécessaire d’élargir les rapports de
cas pour étudier les futures implications et le potentiel de cette technique.
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2 Définition donnée par l’article 62 de la loi sur les nouvelles régulations économiques (NRE) du 15 mai 2001. ↑
3 Auchan Les 4 Temps, La Défense. ↑
Questions Fréquemment Posées
Quelles sont les catégories de médicaments de thérapie innovante (MTI) pour la régénération osseuse?
Les quatre catégories de MTI sont : thérapie génique, thérapie cellulaire somatique, ingénierie tissulaire et thérapie innovante combinée.
Comment l’ingénierie tissulaire contribue-t-elle à la régénération osseuse?
L’ingénierie tissulaire a permis de créer de nouveaux substituts osseux en associant CSM, échafaudage et un ou plusieurs facteurs de croissance, augmentant ainsi le volume osseux et régénérant le massif crânio-facial.
Quels sont les résultats des essais cliniques sur la thérapie cellulaire pour la régénération osseuse?
Les essais cliniques ont montré que la thérapie cellulaire accélérait la régénération osseuse alvéolaire par rapport à la régénération osseuse guidée et réduisait le besoin de greffes secondaires.
Quels défis sont associés à l’implémentation des thérapies innovantes en Algérie?
L’article aborde les défis d’implémentation des médicaments de thérapie innovante dans le traitement des pathologies oro-faciales complexes en Algérie.