L’organisation hospitalière en Haïti fait face à des défis majeurs, avec des taux de mortalité maternelle et infantile alarmants. Cette recherche innovante propose une modélisation du système de santé, offrant des solutions prometteuses pour transformer la prise en charge des soins en milieu haïtien.
L’hôpital : son organisation
Dans un système de production de biens, la réalisation du produit exige l’acquisition des matières premières, les ressources matérielles et techniques ainsi que la main-d’œuvre disponible. L’ordonnancement fait, le processus de production est lancé. La présence du client n’est pas obligatoire et toute erreur commise sur la chaîne de production peut être réparée soit en relançant le processus ou en réaffectant les ressources.
On se réapprovisionne et on effectue des heures supplémentaires pour pouvoir rattraper le retard. Par contre, l’hôpital, en dépit que son mode d’organisation présentant une certaine similarité à l’organisation du système de production de biens, affiche des caractéristiques plus spécifiques à cause du niveau d’implication du patient dans le processus de production des soins.
Dans le secteur médical, le patient participe activement au processus de réalisation des soins et toute erreur commise sur le produit affecte directement le patient et peut avoir des conséquences néfastes, car le patient est également le produit. En matière d’organisation du système de santé, les acteurs doivent se responsabiliser envers eux-mêmes et envers la société.
Il s’avère important de hiérarchiser les prises de décisions, de catégoriser les prises en charge par ordre de priorité et en fonction des pathologies les plus chroniques, et aussi, de décentraliser les services. À cause de son caractère hétérogène, l’hôpital doit-être organisé en unités fonctionnelles dont les différentes activités à réaliser sont affectées au service concerné avec les ressources qui y sont nécessaires.
Une unité fonctionnelle réalise un type d’activité et est rattachée à un service. Ainsi, un centre de responsabilité est une unité de l’hôpital pouvant comporter une ou plusieurs activités sous une responsabilité unique avec une structure de fonctionnement qui lui est propre (COMBES 1994).
Pour assurer une bonne qualité de soins à un coût réduit au patient et satisfaire au mieux sa demande, l’hôpital doit-être géré en établissant des règles de fonctionnement objectives. Lévy et Gauthier (LEVY et al. 1981; P. GAUTHIER et al. 1983) distinguent deux catégories de règles concourant au bon fonctionnement de l’hôpital : les règles locales et les règles globales.
Les règles locales sont spécifiques à une entité (par exemple une unité de soins) et ne font référence qu’à celle-ci. Elles concernent donc le bon fonctionnement interne de cette entité indépendamment du reste du système. Les règles globales portent au moins sur deux entités. Chaque service de soins possède ainsi ses propres règles de fonctionnement.
Ces règles tendent à se différencier de plus en plus selon qu’il s’agit de services généraux, de services spécialisés ou hautement spécialisés.
(Jebali 2004) a repris les travaux réalisés par (Combes 1994) sur l’organisation du système hospitalier : Le système hospitalier est par ailleurs une organisation hiérarchique. Il est gouverné par un système central de gestion et d’approvisionnement et géré par un conseil d’administration et un directeur général. La direction est chargée de différentes unités : les unités de soins (secteur de production de soins) et les unités administratives. Ces unités sont subdivisées en services classés selon leurs activités. La figure 4 donne une vision structurelle d’un système hospitalier.
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Figure 4: Vision structurelle d’un système hospitalier (COMBES 1994; Aida Jebali 2004)
On peut dire que cette structure de l’organisation hospitalière est semblable à celle des organisations proposée par Henry Mintzberg dans (MINTZBERG 1993). La gestion du système hospitalier qui se fait de façon pyramidale consiste à répartir des tâches en distribuant les rôles en fonction de la connaissance et la compétence de chacun tout en assurant qu’il y ait un canal de communication performant qui facilite la transmission des informations (BERNOUX 1990).
Ainsi, en référence aux principes définis par Mintzberg, l’organisation hospitalière doit se faire en répartissant les activités et les ressources suivant cinq niveaux d’organisation à savoir : Le centre opérationnel (Opérations) ; Le sommet hiérarchique (Directions – Décideurs) ; La ligne stratégique (cadres – pont entre le centre opérationnel et le sommet stratégique) ; La technostructure (Analystes) ; et Les fonctions de support logistique (matériels et équipements) (MINTZBERG 1993).
Il faut noter une certaine nuance dans ces principes, car on peut dire qu’un chirurgien fait partie du centre opérationnel dans le système hospitalier tout comme un ouvrier y fait partie dans le système industriel. Pourtant ils n’ont pas le même pouvoir de décision et la perception tant à l’intérieure qu’à l’extérieure est aussi différente.
D’un autre côté, certains auteurs ont proposé d’autres formes d’organisation des services et de répartition des activités du système hospitalier. Moisdon et Tonneau (MOISDON et TONNEAU 1999) ont classé en cinq (5) secteurs les unités de l’hôpital : Les services cliniques, les services de consultations, le plateau technique, le secteur logistique et le secteur administratif. Réfléchissant sur ces mêmes idées, Kharraja (KHARRAJA 2003) regroupe en deux (2) catégories ces cinq (5) secteurs : Les trois (3) premiers sont des secteurs liés à la trajectoire du patient et les deux (2) derniers sont des secteurs de processus de support.
L’hôpital peut être considéré comme une entreprise de services multi-produits soumis à des contraintes de ressources humaines et matérielles à capacité finie ayant pour objectif de mieux soigner en dépensant moins (BEJEAN et PEYRON 2002). L’hôpital est de plus en plus assujetti à une obligation de services qui renforce la pression du consumérisme, caractéristique première de l’économie de marché actuelle. L’irruption des procédures dans les activités hospitalières accentue ce phénomène et oblige à une parfaite maîtrise des opérations de soins, c’est-à-dire à la recherche de l’objectif zéro défaut au niveau de la gestion de la qualité de manière similaire à d’autres industries (agro-alimentaire) (BOTTA, A. GUINET, et BOULLE 1997).
L’hôpital se veut une organisation ouverte sur son environnement avec un environnement perçu comme une ressource (espace d’opportunités et de développement), une attitude proactive des membres de l’organisation et une démarche de fonctionnement centrée sur l’extérieur (considération de la satisfaction des objectifs externes comme le mode privilégié de réalisation personnelle de ses membres) (Sampieri et Sauviat 2001).
Le service de la maternité dans la hiérarchie du système hospitalier
Le service de la maternité occupe une position très importante dans la hiérarchie du système hospitalier. Il est rattaché aux services de soins et de consultations de l’organigramme de la figure 4. En plus de son autonomie à accueillir directement des patientes sollicitant des soins obstétricaux, il est également alimenté par les services d’urgences et le bloc opératoire. Ce service se distingue par le fait qu’il peut recevoir des patientes qui ne sont pas généralement malades. Il assure les soins obstétrico-gynécologiques, physiques, psychiques, et éducatifs aux futurs parents. Il requiert pour son fonctionnement un personnel médical, des lits obstétriques, des salles de naissances, des salles réservées aux échographies et à la pratique de la césarienne.
Le contexte hospitalier
Les acteurs impliquant dans la production des soins de santé dans un système hospitalier ont intérêt à s’inquiéter de jour en jour sur les différents défis auxquels ce système se trouvent confrontés : défis de performance ; de qualité ; de compétence ; de maîtrise de coûts ; de légitimité ; de technologie et d’intégrité.
Tout comme un système de production de bien à outrance dans lequel on ne peut pas se passer des services logistique, maintenance, comptabilité, qualité, de gestion des ressources humaines (GRH) et de Recherche & Développement (R&D), le système hospitalier a besoin aussi de ses services pour assurer son bon fonctionnement. Pour optimiser l’éternel triplet : la qualité des soins, l’accessibilité des services et la réduction des coûts des réseaux de la santé, il s’avère important d’investir dans la R&D tout en continuant de contrôler les dépenses, effectuer des prévisions fiables en ce qui concerne la logistique hospitalière et la maintenance du système.
Face aux exigences liées à la qualité des services, au contexte démographique et aux principes internes du métier, une adaptation et une analogie de l’organisation du système hospitalier à celle d’une entreprise industrielle se révèle nécessaire.
Plusieurs définitions peuvent être attribuées au mot « Hôpital ». Toutefois, l’objectif ici n’est pas de faire une analyse des différents points de vue concernant la définition de l’hôpital. Mais nous tenons à signaler que l’hôpital, établissement aménagé de manière à pouvoir dispenser tous les soins médicaux et chirurgicaux (CHAABANE 2004), a connu une évolution historique.
C’est un établissement public ou privé dans lequel sont effectués tous les soins médicaux et chirurgicaux, et récemment le service de maternité y a été ajouté. Il est considéré comme un lieu qui prend en charge des pathologies et des traumatismes trop complexes pour être traités à domicile ou dans le cabinet d’un médecin.
Il comporte, outre les lits d’hospitalisation, toutes les installations et les appareillages nécessités par les problèmes multiples que posent le diagnostic et le traitement des maladies et des blessures (Jebali 2004). Au fil du temps, les concepts de spécialisations sont apparus et permettent une répartition contextuelle des pathologies dont des médecins généralistes se spécialisent dans la gestion d’une pathologie bien spécifique.
Qu’on parle d’établissements d’hospitalisation, d’établissements de santé, d’établissement de soins, de cliniques, de centre hospitalier, la mission de l’hôpital aujourd’hui consiste à améliorer constamment la santé de la population (CHAABANE 2004). Pour ce, il faut investir dans l’acquisition de nouvelles technologies médicale, dans la formation et la recherche médicale. Il est un fait certain que ce système fait face à de sérieuses crises financières, mais il doit pouvoir travailler en vue de relever les défis auxquels il est confronté : défi de la compétence, défi de la technologie, défi de la légitimité, défi de la qualité, défi de l’efficience économique, en toile de fond le défi de la performance (TEIL 2002).
Dans ce contexte, le service de la maternité n’est pas exempt à ces difficultés qui handicapent le bon fonctionnement du système hospitalier. Prodiguer des soins à un patient devrait-être une activité sans prix, malheureusement ce principe ne peut être guère appliqué dans toute son intégralité à cause des exigences relatives à la production des soins de qualité.
Dans certains pays, comme la France on considère que la prise en charge des patients compte avant toute chose. C’est pourquoi, il y a un système de socialisation médicale en vigueur. Par contre, dans les pays en voie de développement, comme le cas d’Haïti, l’aspect financier constitue un élément fondamental dans la prise en charge des patients.
Il faut que ces derniers puissent prouver qu’ils peuvent satisfaire les règlements économiques du prestataire avant d’être admis en salle de consultation ou d’opération.
Questions Fréquemment Posées
Comment l’hôpital est-il organisé en Haïti ?
L’hôpital en Haïti est organisé en unités fonctionnelles, chacune réalisant un type d’activité et rattachée à un service, avec une hiérarchie de décisions et des règles de fonctionnement spécifiques.
Quelles sont les règles de fonctionnement des hôpitaux ?
Les règles de fonctionnement des hôpitaux se divisent en règles locales, spécifiques à une entité, et règles globales, qui portent sur au moins deux entités.
Pourquoi la décentralisation est-elle importante dans l’organisation hospitalière ?
La décentralisation est importante car elle permet de mieux hiérarchiser les prises de décisions et de catégoriser les prises en charge par ordre de priorité en fonction des pathologies les plus chroniques.