L’optimisation des soins à domicile pourrait réduire de 30 % les taux de mortalité maternelle en Haïti. Cette recherche innovante propose un système de santé sans murs, transformant la prise en charge et offrant des solutions viables face aux défis critiques des pays en développement.
Le pilotage de la plateforme de prise en charge de la maternité à domicile.
Piloter consiste à recueillir un ensemble d’informations pertinentes, à les confronter à un ensemble de critères de qualité adéquate et à prendre les décisions qui s’imposent (DeKetele et Gerard 2007). Dans la phase du pilotage, nous mettons l’accent sur la performance du système de prise en charge. Le travail en amont étant déjà fait, c’est-à-dire la mise en œuvre de la plateforme qui s’occupe de l’adhésion des patientes voulant recevoir une assistance médicale à domicile. Le tableau 13 de la méthode QQOQCCP résume les actions et les acteurs du processus. Il indique également, par le
« pourquoi », l’objectif de cette démarche. À partir des observations, des collectes de données et du diagnostic de la situation préalablement effectué, nous avons pu relever les forces et les faiblesses du système existant. Une étude de faisabilité nous a permis de conclure que la mise en œuvre de cette structure de prise en charge à domicile constitue une alternative viable pour la réduction du taux d’accouchement à domicile sans une assistance médicale.
Ce pilotage s’organise à partir d’un certain nombre de rapports entre les différentes composantes du système : l’assignation d’une sage-femme à une patiente se fait en fonction de la localisation géographique, de l’adhésion de nouvelles patientes par rapport aux moyens et aux ressources disponibles, et de la cohérence entre les moyens mobilisés et des objectifs de la plateforme. Le coordonnateur doit s’assurer de la bonne marche de la plateforme en élaborant des calendriers de visites et d’interventions qui respectent les contraintes contextuelles afin de pouvoir satisfaire les attentes de l’ensemble des acteurs.
La recherche des performances passe avant tout par l’élaboration de solutions pertinentes pour optimiser l’utilisation des ressources et la durabilité des résultats obtenus. De nombreuses techniques sont utilisées pour cartographier le processus de pilotage considéré comme étant le cerveau de toute institution. Il permet de décrire les différentes étapes du processus de prise en charge de la maternité à domicile en attribuant le rôle de chaque entité et son niveau d’implication. Il permet également d’identifier les limites de nos actions et de recevoir suffisamment d’information provenant de tous les acteurs afin de pouvoir améliorer la performance du système. Dans la figure 33, nous décrivons le macro processus de pilotage de la prise en charge de la maternité à domicile.
Le début des flèches numérotées (1) expriment le début de chaque processus du pilotage et leur extrémité indique la réalisation et ou la fin de la tâche à remplir. La flèche (2) représente la demande d’adhésion de nouvelle patiente. Les flèches (3) expriment les besoins en ressources et les (4) indiquent la disponibilité des ressources médicales et administratives. Les boîtes (a) représentent les processus de réception et d’analyse de données, d’enregistrement du dossier médical patient, de négociation, d’affectation des ressources et de planification des activités médicales à domicile. Les boîtes (b) représentent l’acte médicale et la relation personnel médical / patiente à domicile. La boîte
(c) exprime le rejet d’une demande d’adhésion. Ce refus peut être, par exemple, dû à cause de l’endroit où habite la patiente par rapport à la zone couverte par la plateforme. Des conditions contextuelles et conjoncturelles du milieu de vie de la patiente peuvent être à la base de cette décision. Tout au long du processus, les concernés ont la responsabilité de noter les imperfections et les non-performances, les soumettre afin que la coordination puisse effectuer une réévaluation des activités pour l’amélioration de la performance.
L’indicateur de performance consiste à réaliser des accouchements physiologiques à domicile sans risques de perdre la nouvelle maman ou son bébé.
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Processus de Pilotage
Coordination et
Direction
(4)
Infos
(c)
Demande
d’adhésion
rejettée
Processus
d’amélioration de
la performances
(a)
(a)
(a)
(b)
(1)
Accouchement réussi.
Rapport
d’accouchement dressé.
Infos
(1)
(1) (1)
(a) (a) (1) (b) (a) (1)
(1)
(1)
Création du Dossier Médicale Patiente à la plateforme
Demande d’adhésion acceptée
Planification du déroulement de l’accouchement
Visite prénatale de la sage-femme au domicile de la patiente
Assistance médicale à domicile programmée
Affectation d’une sage-femme à une patiente
Processus de traitement de la demande d’adhésion
Demande de
Demande d’adhésion des patientes à la plateforme
(2)
Besoins en
ressources sage-femmes
(3)
Ressources
sages-femmes disponibles
(4)
disponibilité
de médecin en cas de complications
(3)
Disponibilité
de médecin confirmée
(4)
Processus Supports
Figure 33: Macro processus de pilotage de la plateforme de prise en charge de la maternité à domicile
Le macro processus donne une vue globale sur le déroulement des activités du pilotage. Une démarche plus détaillée permettra de décrire le processus de réalité de ces activités.
Diagrammes d’activités du processus de pilotage
Dans les figures 34, 35, 36 nous décrivons le processus de réalisation des activités du système de pilotage. Nous présentons les besoins et les interventions suivant trois niveaux : en amont (adhésion et assignation), au milieu (déroulement des visites à domicile) et en aval (assistance médicale postnatale) pour les actions proprement dites du processus.
L’outil UML est utilisé pour cartographier ces activités. Le diagramme d’activité est utilisé pour montrer la façon dont les « flux d’activités » ou les traitements sont créés, comment ils démarrent, les nombreux chemins décisionnels qu’ils peuvent emprunter ainsi que les opérations effectuées en parallèle. Il montre les traitements et les étapes généraux à un haut niveau d’abstraction contrairement au diagramme de séquences qui modélise l’exact comportement interne du programme.
Les activités peuvent être réalisées suivant un ou plusieurs cas d’utilisation : l’activité décrit le traitement qui doit être entrepris et le cas d’utilisation la façon dont un acteur utilisera le système pour accomplir toute ou une partie de l’activité.
Début
Demande d’admission
Réception et traitement de la demande
Non
Demande acceptée?
Patiente n’est pas
admise
Oui
Création dossier Médical Patiente (DMP)
Patiente en liste
d’attente
Non
Sage-femme Disponible?
Oui
Affectation d’une sage- femme à la patiente
Référer à un Oui
médecin pour suivi
Patiente a
des antécédents médicaux risqués?
Non
Planification de l’assistance
médicale à domicile
Entente entre
les acteurs sur les heures de visites?
Non
Oui
Visites à domicile programmée
Fin
Figure 34: Processus en amont du pilotage des activités de la prise en charge de la maternité à domicile
Début
Début des visites
Visites prénatales périodique par la sage-femme chez la patiente
7 à 10
visites
Référer à un médecin pour suivi
Oui
Détection risques et anormalies?
Non
Contrôle du risque?
Non
Oui
Planification du déroulement
de l’accouchement
Planifier l’accouchement au centre avec l’assistance d’un médecin
Non
Accouchement programmé à domicile
Oui
Préparation psychologique et logistique
Jour J Accouchement
Accouchement assisté par un médecin (C-Section)
Oui
Complications?
Non
Accouchement physiologique réussi
Fin
Figure 35: Processus du déroulement de la réalisation de la prise en charge à domicile
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Début
Sage-femme donne les premiers soins à la nouvelle maman et au bébé
Envoyer au centre pour voir Médecin
Oui
Bébé a besoin d’assistance particulière?
Non
Sage-femme prodigue des conseils sanitaires, nutritionels et médicaux aux parents
Sage-femme effectue quelques visites postnatales à domicile
Conseiller un pédiatre
Fin de prise en charge
Fin
Figure 36: Processus du déroulement des activités d’assistance médicale postnatale
Le processus du pilotage opérationnel est présenté à la figure 37. Cette démarche vise à donner une description détaillée de la relation sage-femme / femme enceinte lors des visites médicales à domicile. Il met également accent sur la durée approximative d’une visite en tenant compte du trajet de la sage-femme, de son point de départ jusqu’au domicile de la patiente, les temps des différentes activités médicales effectuées et le temps qu’elle prend pour retourner à son point de départ ou atteindre le domicile d’une autre patiente. Tenant compte des contraintes du milieu, selon ce que nous avons pu observer au cours de nos enquêtes, une sage-femme peut visiter au plus deux
patientes au cours d’une seule journée. Toutefois, des créneaux horaires supplémentaires seront réservés pour des interventions de cas d’extrême urgence.
Début
Déroulement d’une visite à
domicile
Déplacement de la sage- femme vers le domicile de la patiente
Non
Voiture privée
Transport public?
Oui
Tap-tap / Bus ou Motocyclette
10 à 30 minutes
30 à 50 minutes
50 minutes
Arrivée au domicile de la patiente
Discussion sur la dernière visite et suggestion
15 minutes
Consultation (vérifier developpement du bébé et santé de la mère)
30 minutes
Prescription (si besoin est), conseils nutritionels et les précautions à prendre
15 minutes
Fin de visite à domicile
Fin
Durée approximative d’une
visite (aller/retour): 2h30.
Figure 37: Processus du pilotage opérationnel des activités de prise en charge de la maternité à domicile
Cas d’utilisation du processus de pilotage
Le diagramme de la figure 38 présente le cas d’utilisation du processus de prise en charge de notre plateforme. Il permet de faire la description d’une séquence d’actions, y compris les diverses variantes, que le système peut accomplir en interagissant avec les acteurs. En UML, les diagrammes de Cas d’Utilisation (Use Case) constituent le moyen essentiel pour saisir les fonctionnalités d’un système du point de vue de l’utilisateur et remplacent souvent le cahier des « besoins fonctionnels ».
Un modèle de cas d’utilisation décrit la fonctionnalité proposée pour le système à développer. Il constitue une unité de travail significatif représentant une unité discrète d’interaction entre un acteur et le système. À travers cette représentation du diagramme de cas d’utilisation, il est à noter les différents rôles des acteurs de notre système que ce soit en amont, en aval ou au cœur du processus.
«uses»
Demande d’admission en HAD
Autorisation
*
** *
*
*
*
Patiente
Admission en HAD
*
*
* *
*
*
Coordonateur
Planification des visites à domicile
***
*
*
*
Sage-femme
Assistance
- médicale à domicile
«uses»
*
Accouchement à
- domicile
*
*
* *
Gestion des risques et des complications
*
Médecin
«uses»
* Accouchement au centre
*
*
*
Cerveau de la plateforme
«extends»
«extends»
«extends»
Ajout
Modification
Supprimer
Figure 38: Cas d’utilisation du processus de prise en charge de la maternité à domicile
Comme il est démontré dans notre cas d’utilisation, les besoins sont donc répertoriés, analysés et organisés de sorte que chaque acteur puisse comprendre son rôle et son niveau d’implication dans le
processus. Les acteurs sont représentés par des bonshommes et les grandes fonctionnalités (les cas d’utilisation) par des éclipses. Les traits (associations) permettent de mettre en évidence les interactions entre le système et le monde extérieur. Le coordonnateur qui joue le rôle de facilitateur et de régulateur du système s’assure du respect du processus et de la gestion du cerveau de la plateforme qui est le lieu de saisie, de stockage et de gestion des données relatives à la bonne marche de cette structure.
De ces processus de pilotage décrit dans le diagramme des cas d’utilisation, je suis intéressé à la planification des visites médicales à domicile. Il y a le lien entre la sage-femme et le coordonateur de la plateforme par rapport aux besoins de la patiente
Questions Fréquemment Posées
Comment le pilotage optimise-t-il les soins à domicile en maternité ?
Le pilotage consiste à recueillir des informations pertinentes, à les confronter à des critères de qualité et à prendre des décisions pour améliorer la performance du système de prise en charge.
Quels outils sont utilisés pour le pilotage de la maternité à domicile en Haïti ?
L’étude utilise des outils comme les réseaux de Petri, le logiciel ARENA et des algorithmes d’optimisation linéaire mixte.
Pourquoi est-il important d’optimiser les soins à domicile en maternité ?
L’optimisation des soins à domicile constitue une alternative viable pour la réduction du taux d’accouchement à domicile sans assistance médicale, contribuant ainsi à la sécurité des mères et des bébés.