Analyse essentielle du cadre théorique de l’accouchement

Le cadre théorique de l’accouchement révèle l’importance cruciale de l’administration d’ocytocine, avec 32,1% des parturientes en ayant bénéficié. Découvrez comment une utilisation appropriée de cette hormone peut prévenir des complications maternelles et fœtales, soulevant ainsi des questions sur les pratiques actuelles.

DEROULEMENT DE L’ACCOUCHEMENT

L’accouchement normal dure 8 à 10 heures chez une multipare, 12 heures chez une primigeste et comprend 3 périodes à savoir: modification du col utérin, la traversée de la filière pelvienne et la délivrance ou sortie des annexes (placenta, cordon et membranes).

modification du col utérin (Effacement et dilatation du col)

C’est la première période de l’accouchement correspond à la période de dilatation du col utérin. Le début du travail est souvent précédé par la perte du « bouchon muqueux » (écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve). Il est marqué par l’apparition de contractions utérines régulières, rythmées et douloureuses dont l’intensité et la fréquence vont en augmentant et qui s’accompagnent de modifications du col utérin.

L’effacement correspond au raccourcissement de la longueur du col et s’estime en %. En estimant qu’en dehors du travail, un col normal mesure 4 cm. Pendant le travail, un raccourcissement de longueur de moitié correspond à un effacement de 50%, un raccourcissement de ¾ correspond à un effacement de 75%, une disparition totale de la longueur correspond à un effacement de 100%.

La dilatation est l’ouverture de col et se mesure en centimètres: de 0 à 10 cm. L’ouverture du col est progressive. Elle est lente entre 0 et 4 cm (phase de latence), puis plus rapide entre 4 cm et 10 cm, c’est la phase active du travail pendant laquelle la vitesse de dilatation est en moyenne de 1 cm par heure.

A dilatation complète (10 cm), l’utérus et le vagin ne forment plus qu’un seul tunnel par lequel le fœtus sort.

L’effacement et la dilatation sont la conséquence de contractions utérines et de l’action conjuguée de la présentation fœtale.

En effet, sous l’effet de contractions utérines les fibres musculaires de l’utérus s’étirent en accordéon, le col se raccourcit progressivement jusqu’à l’effacement complet et s’ouvre également, le fœtus lui, est propulsé vers le bas, la présentation appuie sur le col et le dilate d’avantage par un effet mécanique.

Chez une primigeste l’effacement précède la dilatation alors que chez la multipare les deux phénomènes se font simultanément.

Description de la première étape du travail

La courbe de Friedman précise l’allure de la courbe de dilatation. Elle a une forme sinusoïdale avec :

• Une première phase dite de « latence » jusqu’à 2 à 3 cm, succède à l’effacement et peut lui être parallèle, en particulier chez la multipare. Cette première phase est la plus longue. Elle correspond au début du travail (plus de 2 CU pour 10 min). Elle est de durée variable, en moyenne 8,6 heures chez la primipare et 5,3 heures chez la multipare, avec un maximum de 20 heures chez la primipare et 14 heures chez la multipare.
• Une deuxième phase dite « active » jusqu’à 8 cm pendant laquelle la vitesse de dilatation du col est de 3 cm/h. La courbe de dilatation de Friedman est un repère important pour évaluer l’allure clinique du travail. On peut retenir que la dilatation est de l’ordre de 1,5 cm/h et plus rapide dans la phase active, et qu’elle ne doit pas descendre en dessous de 1 cm/h chez la primipare et 1,5 cm chez la multipare.
• Une troisième phase dite de « décélération », au-delà de 8 cm, précédant la deuxième étape du travail.

la traversée de la filière pelvienne

La deuxième étape du travail d’accouchement comprend trois temps : L’engagement, la rotation dans l’excavation pelvienne et l’expulsion.

l’engagement

C’est le premier temps de la traversée de la filière pelvienne. Il s’agit du Franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation. Une présentation est dite « engagée » lorsque sa plus grande circonférence a franchi le DS. Pour la présentation céphalique, il s’agit du plan passant par les deux bosses pariétaux (bipariétal).

Physiologie de l’engagement

L’engagement résulte du mouvement imprimé à la présentation, appuyée sur l’arc pubien, par une force de glissement, composante efficace de la poussée utérine. La non-concordance des axes de la poussée utérine et du DS explique que l’engagement exige du mobile fœtal des mouvements compliqués. La force de poussée de la contraction utérine fait avec l’axe du DS un angle de 30 à 50°. La tête fœtale va être appliquée contre la margelle pubienne.

La force de poussée (P) va être décompensée en deux forces élémentaires :

• Une force de résistance (R) perpendiculaire à l’axe du DS qui participe à la flexion et à l’orientation en oblique du mobile céphalique fœtal ;
• Une force de progression (G) parallèle à l’axe du DS.

Les dimensions du DS les plus utilisables sont les diamètres obliques. Le sommet fœtal doit orienter en oblique ses diamètres prédominants. On observe quatre variétés principales de position d’engagement (OIGA, OIDP, OIGP, OIDA) et deux variétés accessoires (OIGT, OIDT).

Les dimensions de la tête fœtale les plus favorables à l’engagement étant le sous occipito-bregmatique et le bipariétal, le sommet doit se fléchir. L’axe du DS étant oblique en arrière et en bas (ligne ombilico-coccygienne), le sommet doit cheminer dans cette direction pour pénétrer dans la filière pelvienne.

L’accommodation de la tête fœtale du DS comprend au total quatre opérations :

La flexion; l’orientation en oblique ; l’asynclitisme (ou inclinaison latérale), les déformations plastiques. Ces quatre opérations sont réalisées simultanément. Elles ne sont pas toutes obligatoires : l’asynclitisme et les déformations plastiques sont facultatifs.

• L’engagement synclite (synclitisme), c’est l’engagement d’aplomb au DS ou les 2 moitiés de la tête fœtale séparées par la suture sagittale ; la moitié antérieure et la moitié postérieure du crâne sont à la même profondeur. Ici la suture sagittale est égale distance de la symphyse et du promontoire donc les 2 pariétaux sont à la même hauteur.
• L’engagement asynclite (asynclitisme) est le mode où l’un des pariétaux est plus profondément engagé que l’autre. Si la moitié antérieure du crâne fœtal est restée haute, la moitié postérieure est située plus profondément dans le bassin. La suture sagittale est plus proche de la symphyse que du promontoire. Le pariétal postérieur (moitié postérieure) est le plus engagé, c’est l’asynclitisme postérieur.
• Au contraire si le pariétal antérieur (moitié antérieure) est descendu plus bas que le pariétal postérieur qui est resté plus haut, la suture sagittale est plus proche du promontoire que de la symphyse. L’engagement se fait par le pariétal antérieur, c’est l’asynclitisme antérieur.

L’asynclitisme postérieur est généralement observé chez les primipares à cause de leurs parois abdominales fermes. Par contre l’asynclitisme antérieur se voit surtout chez les multipares aux parois abdominales flasques et relâchées. L’engagement comme on le voit se fait différemment chez les primipares et chez les multipares.

Chez les primipares, la tête est généralement fixée et la flexion marquée dès la 28^ème semaine de gestation. Chez le multipare par contre, la tête est haute et mobile jusqu’à la rupture de la poche des eaux, la flexion est modérée et ne devient plus forte que quand la tête commence à descendre.

Diagnostic de l’engament

L’engagement est diagnostiqué grâce à l’interrogatoire, à la palpation abdominale et au TV.

• Interrogatoire

Le mobile fœtal est descendu. La femme respire plus librement, en revanche à la gêne s’accentue du côté des organes pelviens.

• Palpation abdominale, recherche :
• Le signe de Le Lorier : la tête fœtale est engagée si l’on ne peut pas placer deux doigts entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis.
• Le signe de Favre : la tête fœtale est engagée quand la distance entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis est < 7 cm.
  • Toucher vaginal : Il recherche :
• Le signe de Faraboeuf : la tête fœtale est engagée quand seulement deux doigts trouvent place entre le pôle céphalique fœtal et le plan sacro-coccygien.
• Le signe de Demelin : la tête fœtale est engagée quand l’index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne (parallèlement au bord inférieur de celle-ci) vient buter contre la présentation.

descente et rotation dans l’excavation pelvienne

C’est le deuxième temps de la deuxième étape de l’accouchement après l’engagement.

Il correspond au parcours de la tête fœtale dans l’excavation pelvienne.

Physiologie

La descente dans l’excavation pelvienne s’accompagne d’une véritable libération de la tête qui peut se mobiliser spontanément dans un espace plus vaste que celui du cylindre d’engagement. Le jeu de la puissance propulsive (CU) et la forme torique du canal pelvien imposent pendant la descente un contact permanent entre la présentation et l’arc antérieur du bassin. En arrière, au contraire, la tête dispose, d’un espace qui est d’autant plus vaste qu’elle est mieux fléchie lors de son entrée dans l’excavation.

La rotation de la tête est la conséquence de son état de flexion. Dans ces conditions, l’axe vertébral fœtal se trouve reporté en arrière et toutes les réactions de l’arc antérieur sur le crâne tendent à ramener l’occiput en avant et ceci aussi bien pour les variétés de position antérieures que pour celles de position postérieures :

• Toutes les variétés antérieures tournent en avant (OP) après une rotation de 45° :
• Dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIDA,
• Dans le sens inverse pour l’OIGA ;
• 97 % des variétés postérieures tournent aussi en avant mais après une grande rotation de 135° :
• Dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIDP ;
• Dans le sens inverse pour l’OIGP ;
• 3 % seulement environ des variétés postérieures tournent au plus court vers l’arrière en occipito-sacré (OS) après une rotation de 45° :
• Dans le sens des aiguilles d’une montre pour l’OIGP,
• Dans le sens inverse pour l’OIDP.

Clinique

Le palper abdominal et le TV permettent d’apprécier :

• Le type de présentation (céphalique, siège, etc.) ;
• Sa variété de position ;
• Son degré de flexion et d’inclinaison latérale.

La descente dans l’excavation et la rotation intra-pelvienne sont appréciées par :

• La distance qui sépare la présentation du niveau des épines sciatiques et du niveau du plancher pelvien ;
• L’orientation du repère de la présentation.

l’expulsion

C’est le troisième temps de la deuxième étape de l’accouchement. Il commence quand la tête du fœtus est à la partie basse de l’excavation et se termine avec la naissance de l’enfant.

Physiologie

• • • • Dégagement céphalique

Sur le plan dynamique, la poussée abdominale maternelle renforce la contraction utérine, et l’envie de pousser est déterminée par le contact de la présentation avec le plancher pelvipérinéal.

On distingue trois étapes au dégagement de la présentation de la tête fœtale :

• Distension du périnée postérieur : l’hyperflexion de la tête accentue la descente, la région ano-coccygienne se distend, le coccyx est retropulsé ;
• Distension du périnée antérieur : le noyau fibreux abordé de front, est refoulé par la présentation qui s’en coiffe, le laminant et le distendant en tous sens. La distance ano-vulvaire triple ou quadruple, la vulve s’oriente directement « en avant » ;
• Dégagement de la présentation : elle s’effectue autour d’un point fixe sous-symphysaire, la vulve se laissant distendre progressivement. La partie sous-occipitale de la tête fœtale se fixe sous la symphyse, ce qui constitue un point de rotation pour la déflexion de la tête.
  • Accouchement des épaules et du tronc

Les temps sont les mêmes pour que l’accouchement de la tête. L’engagement des épaules commence lors de l’expulsion de la tête. Le diamètre bi-acromial s’accommode au DS sous l’influence des contractions utérines réduit les dimensions du diamètre bi-acromial qui passe de 12 à 9,5 cm. Une rotation de 45° vers l’avant amène l’épaule antérieure sous la symphyse, faisant apparaitre l’épaule postérieure au niveau de la fourchette vulvaire ; l’épaule antérieure se dégage ensuite facilement.

• • Accouchement du siège et des membres inférieurs

Les différents temps sont encore théoriquement les mêmes. Les faibles dimensions du diamètre bi-trochantérien font qu’ils se succèdent très rapidement et sans difficulté. Le bi-trochantérien s’oriente et s’engage suivant le même diamètre oblique que celui utilisé par le bi-acromial. Il descend et tourne pour s’orienter suivant le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur (DI) et est ensuite expulsé par rotation de la hanche postérieure autour de la symphyse pubienne.

Clinique

La femme doit pousser à chaque contraction et se distendre entre celles-ci. Au fur et à mesure des efforts expulsifs, la tête se fixe sous la symphyse puis elle se défléchit, laissant apparaître successivement les bosses frontales, les yeux, le nez, la bouche et le menton.

Une fois tête dégagée, l’occiput effectue une rotation de restitution spontanée qui le ramène dans le prolongement du dos. Une traction vers le bas permet de dégager l’épaule antérieure. Puis une traction vers le haut permet de dégager l’épaule postérieure. Le dégagement du siège suit immédiatement et ne pose aucun problème.

La délivrance

La délivrance est l’ensemble des phénomènes physiologiques qui aboutissent à l’expulsion du placenta et des membranes. Elle termine l’accouchement. La délivrance est la troisième et la dernière étape de l’accouchement.

Délivrance physiologique

La délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes après l’expulsion du fœtus. C’est la troisième et la dernière période du travail. Sur le plan physiologique, la délivrance comporte trois phases (décollement, expulsion et hémostase).

Phase de décollement

Celle-ci est sous la dépendance de la rétraction utérine et de la contraction utérine. La rétraction est un phénomène passif caractérisé par la diminution du volume utérin après l’expulsion fœtale et par l’épaississement de la paroi utérine. La contraction utérine accentue la rétraction et favorise la formation d’un hématome rétro-placentaire physiologique qui décolle le placenta de la caduque.

Phase d’expulsion

Sous l’influence des contractions utérines et de son propre poids, le placenta tombe dans le segment inférieur. Le placenta déplisse ce dernier et surélève le corps utérin. Les membranes se décollent aussi et se retournent en doigts de gant. Le placenta se décolle de deux façons :

• Selon le mode de SCHULTZER : Le décollement du placenta commence par le centre de l’organe et se propage peu à peu vers ses bords. Le placenta qui s’insère généralement sur le fond utérin sort par sa face fœtale au moment de la délivrance. On observe un hématome physiologique au milieu du sac membraneux retourné.
• Selon le mode de DUNCAN : Le décollement commence par son bord inférieur, atteint progressivement le centre et continue vers le bord opposé. Ce mode est observé rarement dans le cas de placenta bas inséré. Le placenta sort par un bord ou par sa face utérine et il y a un risque élevé d’hémorragie de délivrance.

Phase d’hémostase

Sur le plan physiologique; cette phase est assurée par la rétraction utérine même les vaisseaux sont obstrués et étreints, c’est la ligature physiologique. Elle est assurée également par la coagulation utérine (thrombose physiologique). La rétraction utérine n’est possible que lors de l’évacuation totale de l’utérus.

Clinique de la délivrance

Sur le plan clinique, la délivrance du placenta comporte 3 phases (rémission, migration, expulsion).

Phase de rémission clinique

Après l’expulsion du fœtus ou phase de douleur vient la phase de rémission clinique et sensation de bien-être sans douleur. Elle dure environ 15 minutes.

L’accoucheuse note à la palpation, un utérus rétracté, dur, régulier, et dont le fond utérin se situe à 2-3 cm au-dessus de l’ombilic. Au niveau de la vulve, le cordon sort et un peu de liquide amniotique s’écoule mais pas de saignement.

Phase de migration placentaire

Elle commence par la réapparition des contractions indolores en général et d’un écoulement d’une petite quantité de sang à la vulve, on observe une ascension de l’utérus de 3-4 cm au-dessus de l’ombilic. Ceci traduit le décollement placentaire et son passage dans le segment inférieur.

Le fond utérin s’abaisse à nouveau au-dessus de l’ombilic lorsque le placenta tombe dans le vagin. Durant cette phase, la preuve du décollement placentaire se traduit par le déroulement du cordon dans la vulve et ce cordon ne remonte plus dans le vagin à la pose d’une main à plat du pubis (signe de CREDE).

phase d’expulsion placentaire

L’expulsion du placenta peut être spontanée ou naturelle (délivrance spontanée ou naturelle).

L’expulsion est spontanée sous une poussée abdominale (contraction de presse abdominale). Ce mode d’expulsion est rare, tardif et parfois trop frustre avec des déchirures des membranes.

• • La délivrance naturelle (Manœuvre de CREDE) est préférable. Elle est pratiquée par l’accoucheur (accoucheuse).
  • La quantité normale de sang perdue à la fin de la délivrance est variable (300-500 ml). Après la délivrance, on doit surveiller la présence d’un globe de sécurité (utérus dur, contracture, suivie le pouls et la T.A.).

Conduite à tenir lors de la délivrance

• A la phase de rémission clinique où le décollement se prépare, il faut l’expectative tout en contrôlant la T.A, le pouls, la rétraction utérine, l’absence de saignement etc.
• L’accoucheur (accoucheuse) intervient uniquement à la dernière phase d’expulsion placentaire, le placenta décollé est visible à la vulve.
• La technique de la délivrance naturelle (manœuvre de CREDE) consiste :
  • La main gauche empaume le fond utérin et exerce une pression modérée de haut en bas, geste qui refoule le placenta vers l’orifice vulvaire.
  • La main droite saisit le cordon pour diriger la sortie du placenta vers le haut et ne jamais exercer une traction sur le cordon.
• La Merthérgine (méthyl-ergotamine) peut être donnée en IVD (1ml) pour accélérer la délivrance et diminuer l’hémorragie de délivrance. Dès l’apparition au moment de l’expulsion des épaules (sommet) ou de la tête (siège). Elle est contre-indiquée chez la femme avec HTA (risque d’un à-coup ou pic hypertensif).
• Après la délivrance, examiner le placenta et les membranes, le peser (1/6 du poids fœtal) surveiller l’accouchée (1-2 heures) surtout l’hémorragie à la salle d’accouchement avant de la transférer dans sa chambre.

Questions Fréquemment Posées

Quelle est la durée normale de l’accouchement chez une primigeste?

L’accouchement normal dure environ 12 heures chez une primigeste.

Quelles sont les étapes du travail d’accouchement?

Le travail d’accouchement comprend trois périodes: la modification du col utérin, la traversée de la filière pelvienne et la délivrance.

Pourquoi l’ocytocine est-elle administrée pendant l’accouchement?

L’ocytocine est principalement administrée pour traiter l’hypocinésie chez les parturientes.