Quelles sont les meilleures pratiques en régénération pulpaire dentaire ?

Les meilleures pratiques en régénération dentaire révèlent des avancées surprenantes dans le traitement des pathologies oro-faciales. En explorant les thérapies innovantes, cet article met en lumière des solutions prometteuses qui pourraient transformer notre approche des soins dentaires, avec des implications cruciales pour la santé bucco-dentaire.

Thérapie innovante et régénération dentino-pulpaire :

Causée par la maladie carieuse principalement, l’atteinte pulpaire entraîne une inflammation et à terme, une nécrose des tissus qui est traitée de manière conventionnelle par pulpectomie et traitement canalaire, qui même dans le cas où le pronostic est très favorable ne pourrait jamais assurer la sensation d’une dent naturelle.

Les progrès de la thérapeutique régénérative et de l’ingénierie tissulaire, ainsi que l’introduction de nouvelles sources de cellules souches, ont permis d’envisager la régénération du tissu pulpaire, espoir pour la ré-obtention d’une dent naturelle.

Il existe deux méthodes principales pour induire la formation d’un complexe pulpo-dentinaire : les méthodes in vivo et ex vivo.

Dans la méthode in vivo, le potentiel de cicatrisation de la pulpe dentaire est induit par l’application directe sur la pulpe lésée, soit de la protéine du facteur de croissance, la « BoneMorphogeneticProtein 2 » (BMP2), soit du gène de la BMP2, provoquant la production de dentine.

Dans la technique ex vivo, les cellules souches de la pulpe dentaire sont tout d’abord isolées, puis induites en différenciation odontoblastique, soit directement par la BMP2, soit par transfection du gène de la BMP2. Le tout est ensuite associé à un support et réintroduit au niveau de la pulpe exposée.

Technique in vivo :

Soit transfec ion du gène BMP2 Soit induction de l’expression de la BMP2 endogène par les cellules de la pulpe

Soit application directe de la protéine BMP2

Technique ex vivo :

Isolation des cellules souches de la pulpe dentaire

 Induction odontoblastique (par induction directe de la protéine BMP2 ou par transfert du gène BMP2)

 Association à un support

Figure 28: Application clinique in vivo et ex-vivo du potentiel de régénération des cellules souches de la pulpe dentaire.

Thérapie innovante et régénération pulpaire :

La régénération pulpaire est basée sur des principes de l’ingénierie tissulaire.

L’endodontie régénérative (ER) est une composante relativement nouvelle de l’ingénierie tissulaire et de la médecine régénérative, qui vise à introduire des options alternatives aux stratégies de traitement conventionnel (Na et al. 2013).

L’objectif de l’ER est de remplacer la pulpe nécrosée par des échafaudages, des facteurs favorisant la guérison et des thérapies cellulaires dans le but de régénérer une nouvelle pulpe et une nouvelle dentine dans le système canalaire (Galler et al. 2011). Différentes méthodes innovantes, y compris des concentrés de plaquettes (Bakhtiar et al. 2017a; FakhrTabatabayi et al. 2015) et des produits de matrice dentinaire traitée (Bakhtiar et al. 2017b) et des cellules souches, ont été utilisées à cette fin.

À cet égard, la thérapie cellulaire est une partie importante de l’ER (Brar et Toor 2012; Rodriguez-Lozano et al. 2012) et diverses formes de cellules souches peuvent être utilisées afin de fournir les cellules nécessaires à la régénération de la dentine et de la pulpe (Alongi et al. 2010 ; Cao et al. 2015). Les cellules transplantées doivent se différencier en diverses lignées, notamment les fibroblastes, les cellules nerveuses, les cellules endothéliales et les odontoblastes, pour former de nouveaux tissus conjonctifs, des fibres nerveuses, des vaisseaux sanguins et de la dentine (Shi et al. 2005). Ainsi, la régénération du complexe dentine-pulpe est un processus compliqué (Schmalz et Smith 2014).

Une triade d’éléments est nécessaire pour régénérer la forme et la fonction du complexe pulpo-dentinaire : les cellules souches, la matrice et les biomolécules.

Thérapie innovante et chirurgie pré-implantaire :

L’un des prérequis pour l’ostéo-intégration d’un implant dentaire en titane est la présence d’un volume d’os suffisant. Cette configuration osseuse idéale n’est retrouvée que dans moins de la moitié des patients adressés pour la mise en place d’implants.

L’arsenal thérapeutique en régénération pré-implantaire est assez large de nos jours, mais les résultats semblent beaucoup dépendre de l’opérateur, de plus, ces techniques entraînent souvent des suites opératoires lourdes pour le patient surtout dans le cas des autogreffes. Dans le but d’optimiser ces solutions thérapeutiques, certains auteurs se sont intéressés à la thérapie cellulaire.

Selon la littérature, la source la plus appropriée en régénération osseuse pré-implantaire semble être la moelle osseuse de la crête iliaque. Cependant, compte tenu des difficultés de prélèvement, d’autres techniques comme la récupération de l’os provenant du forage, le prélèvement tubérositaire ou l’accès à des sources non osseuses peuvent être envisagées.

En pratique, tout comme ce qui a été décrit dans le chapitre sur la régénération parodontale, une régénération pré-implantaire basée sur l’utilisation des CSMs s’appuierait sur l’inclusion de ces cellules dans un matériau ostéo-conducteur, avec ou sans utilisation de facteurs bioactifs. En fonction de l’anatomie de la lésion et la disponibilité des cellules, il est autorisé de ne pas systématiquement faire appel à une phase d’expansion cellulaire avant la greffe.

Yamada et coll. 2013. Ont publié un rapport de cas sur une technique d’ingénierie tissulaire pour traiter les atrophies alvéolaires chez un patient de 58 ans, ils ont utilisé des CSMs issues de la moelle osseuse (crête iliaque), du plasma riche en plaquettes et une membrane. Après avoir obtenu un gain osseux de 4mm, 3 implants ont été placés. Un recul de 2 ans a permis de ne démontrer aucune résorption osseuse. L’avantage de cette approche est l’utilisation d’une procédure peu invasive.

Figure 29 : Photographies du cas clinique de Yamada et coll. :

A) Résorption alvéolaire de longue date au niveau du secteur 3. (B) Levée du lambeau.

(C) Dépose du biomatériau de régénération sous la forme d’un gel. (D, E) Crête à J+7 mois et pose d’implants. (F) Prothèse finale.

Rapport de cas d’un patient de 42 ans traité pour un déficit osseux vertical situé dans le secteur 3 avec une allogreffe mélangée à des cellules souches adipeuses et de la protéine recombinante rhBMP-2 :

Figure 30 : Rapport du premier cas :

1. radiographie préopératoire révélant le déficit osseux vertical siégeant au niveau postérieur de la mandibule gauche ;
2. réalisation d’un lambeau pour exposer le défaut ;
3. la corticale osseuse est perforée sur le site afin de permettre l’accès aux cellules souches mésenchymateuses ;
4. la membrane en titane remplie du mélange allogreffe osseuse minéralisée + rhBMP-2 + cellules souches adipeuses est mise en place sur le site ;
5. la membrane est maintenue en place par des vis de fixation trans-corticales ;
6. sutures du site sans tension ;
7. vue en coupe coronale de la tomodensitométrie de la mandibule révélant l’os régénéré sous la membrane en titane ;
8. vue en coupe transversale de la tomodensitométrie après la pose de l’implant après 6 mois de latence ;
9. exposition des implants pour le placement des piliers de cicatrisation après 2 mois de cicatrisation.

Dans la régénération osseuse pré-implantaire, on recherche une moindre invasivité des procédures chirurgicales, notamment pour éliminer la morbidité des prélèvements d’autogreffes, tout en limitant le recours à des molécules aux effets secondaires potentiellement importants (BMPs), les échafaudages n’ont pas besoin d’avoir une grande résistance mécanique mais ils doivent être malléables, ils sont le plus souvent cellularisés in vitro avant implantation et les BMPs sont rarement utilisées. Dans cette seconde indication, l’ingénierie tissulaire a déjà montré des résultats similaires à ceux des méthodes classiques, ce qui ouvre la voie à des protocoles chirurgicaux moins invasifs.

Rapport de cas d’une patiente de 37 ans, traitée pour la régénération osseuse des cavités alvéolaires des dents numéros 11, 21 et 22 :

[12_meilleures-pratiques-pour-la-regeneration-pulpaire-dentaire_182]Il existe sur ces dents un antécédent de traumatisme, de traitements endodontiques et d’infections chroniques récurrentes.

[12_meilleures-pratiques-pour-la-regeneration-pulpaire-dentaire_183][12_meilleures-pratiques-pour-la-regeneration-pulpaire-dentaire_184][12_meilleures-pratiques-pour-la-regeneration-pulpaire-dentaire_185][12_meilleures-pratiques-pour-la-regeneration-pulpaire-dentaire_186][12_meilleures-pratiques-pour-la-regeneration-pulpaire-dentaire_187][12_meilleures-pratiques-pour-la-regeneration-pulpaire-dentaire_188][12_meilleures-pratiques-pour-la-regeneration-pulpaire-dentaire_189]

Figure 31 : Rapport du cas numéro 2 :

1. Vue préopératoire des restaurations sur les dents antérieures, la patiente présente des fistules chroniques au niveau de la muqueuse alvéolaire ;
2. Radiographie rétro alvéolaire préopératoire des restaurations des incisives antérieures maxillaires ;
3. Coupe sagittale de l’imagerie tomodensitométrique permettant de mettre en évidence l’absence d’os sur la face vestibulaire des racines des dents ;
4. Vue des alvéoles après extraction avec l’absence de corticale osseuse vestibulaire ;
5. Le mélange substitut osseux + cellules souches adipeuses + rhBMP-2 est placé dans les alvéoles ;
6. Le niveau du mélange greffé est placé à hauteur de la corticale osseuse palatine ;
7. Un bridge provisoire est mis en place pendant la période de cicatrisation ;
8. Coupe sagittale du scanner après 5 mois de cicatrisation ;
9. Vue préopératoire avant la pose des implants ;
10. Mise en place de deux implants dans le maxillaire régénéré ;
11. Vue occlusale de l’implant remplaçant l’incisive latérale gauche, notez la régénération de la corticale vestibulaire ;
12. Vue occlusale de l’implant remplaçant l’incisive centrale droite, notez la régénération de la corticale vestibulaire.

Il semblerait donc que les stratégies de l’ingénierie tissulaire apportent une réponse avantageuse dans la régénération osseuse alvéolaire implantaire par rapport aux techniques conventionnelles. Compte tenu du faible nombre d’études réalisées à ce jour et du manque de recul sur le long terme, une question persiste au sujet des effets secondaires et indésirables pouvant apparaître.

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² Définition donnée par l’article 62 de la loi sur les nouvelles régulations économiques (NRE) du 15 mai 2001. ↑

³ Auchan Les 4 Temps, La Défense. ↑

Questions Fréquemment Posées

Quelles sont les méthodes pour induire la régénération du tissu pulpaire dentaire ?

Il existe deux méthodes principales pour induire la formation d’un complexe pulpo-dentinaire : les méthodes in vivo et ex vivo.

Quel est l’objectif de l’endodontie régénérative ?

L’objectif de l’ER est de remplacer la pulpe nécrosée par des échafaudages, des facteurs favorisant la guérison et des thérapies cellulaires dans le but de régénérer une nouvelle pulpe et une nouvelle dentine dans le système canalaire.

Quels éléments sont nécessaires pour la régénération du complexe pulpo-dentinaire ?

Une triade d’éléments est nécessaire pour régénérer la forme et la fonction du complexe pulpo-dentinaire : les cellules souches, la matrice et les biomolécules.