Les pertes de grossesse récurrentes ou fausse couche
Université des Frères Mentouri Constantine
Faculté des Sciences de la Nature et de la Vie
Département de Biochimie – Biologie Cellulaire et Moléculaire
Domaine : Sciences de la Nature et de la Vie
Filière : Sciences Biologiques
Spécialité : Physiologie Cellulaire et Physio-Pathologie (PCPP)
Mémoire pour l’obtention du diplôme de Master Physiologie Cellulaire et physio-pathologie (PCPP)
Intitulé :
Etude cytogénétique des avortements spontanés à répétition dans la région de Constantine
Présenté et soutenu par :
KHALLEF Sabrine
Le 07/10/2020
Jury d’évaluation :
Président : ROUABAH Leila (Professeur – Université des Frères Mentouri, Constantine 1).
Encadreur : REZGOUN Mohamed Larbi (MC-A – Université des Frères Mentouri, Constantine 1).
Examinateur : DALICHAOUCHE Imène (MC-B – Université des Frères Mentouri, Constantine 1).
Année universitaire :
2019 – 2020
Résumé
Les avortements spontanées à répétition (ASR) sont définies par au moins trois épisodes de perte de grossesse, de moins de 22 semaines d’aménorrhée, chez une patiente de moins de 40 ans.
Ces patientes présentent pour 80% d’entre elles une cause identifiable justifiant une démarche étiologique.
Les principales classes étiologiques sont les suivantes : anatomiques, chromosomiques, endocrinologiques, thrombophiliques, immunologiques et idiopathiques.
Ces FCSR touchent environ 1 à 5% des couples désirant avoir un enfant et 10 à 20% des grossesses cliniquement reconnues, 5% des femmes durant leur activité génitale présentent 2 fausses couches consécutives, alors que 1% présentent 3 fausses couches ou plus.
Les avortements spontanées à répétition ASR sont idiopathiques pour 50% des cas, alors que l’étiologie génétique représente 25% des causes connues. Les anomalies chromosomiques les plus fréquentes dans les caryotypes des produits de fausses couches sont les trisomies, la monosomie X et la polyploïdie.
La plupart résultent des erreurs méiotiques aléatoires lors de la division des cellules germinales.
Par rapport aux parents, l’existence d’anomalies chromosomiques maternelles ou paternelles de structure (translocations ou inversions) augmente le risque des ASR et cela suite à une transmission d’un matériel génétique déséquilibré.
Dans ce travail de recherche, nous avons appliqué les techniques de diagnostic cytogénétique (caryotype standards et en bande R) sur des prélèvements sanguins issus de couples dont les femmes ont subis des avortements spontanées à répétition ASR, et ce à la recherche d’une possible étiologie cytogénétique à ce dysfonctionnement.
Sur les quatre couples pour lesquels l’analyse cytogénétique a été réalisée, un des conjoints présente un syndrome Klinefelter typique (47,XXY).
Pour les autres, les caryotypes étaient euploïdes : aucune anomalie chromosomique de nombre ou de structure n’a été relevée.
La maladie abortive pose des problèmes étiologiques souvent difficiles à résoudre. Les aberrations chromosomiques parentales constituent une éventualité étiologique assez particulière puisqu’elles débouchent sur une prise en charge médicale spéciale.
Cependant, puisque la moitié des cas restent inexpliquées, un suivi intensif et approfondi des grossesses évolutives est recommandé afin d’augmenter d’une façon significative le taux de naissance vivantes.
Mots-clefs : avortements spontanées à répétition, cytogénétique, anomalies chromosomiques.
Cytogenetic study of recurrent pregnancy loss in the region of Constantine
Abstract
Recurrent pregnancy loss is defined as the loss of at least 3 or more clinical pregnancies before the 22th week of amenorrhea in women under the age of 40 years old. 80% of these patients have an identifiable cause justifying an etiological approach.
The main etiological classes are : anatomical factors, genetic factors, thrombophilic and endocrine disorders, immunological factors and idiopathic pregnancies.
Recurrent pregnancy loss affects 1-5% of couples trying to get a child, and 10-20% of clinically recognized pregnancies, 5% of women experiencing pregnancies suffer from 2 consecutive losses, while 1% of them suffer from 3 consecutive losses or even more.
RPL are idiopathic in 50% of cases where genetic disorders account for 25% of known causes. The most common disorders observed in embryos karyotypes are trisomy, X chromosome monosomy, and polyploidy.
Most of these disorders result from meiotic errors during germ cells division. In addition, the existence of maternal or paternal chromosomes abnormalities (translocations or inversions ) increases the risk of RPL due to the transmission of an unbalanced genetic material to the embryo.
In our research work, we applied cytogenetic techniques as a strategy of diagnostic using standard karyotype and R-Banding, performed on blood samples of couples who has been affected by RPL, in order to detect a possible genetic defect.
Of the four couples for whom cytogenetic analysis was performed, one partner presented with typical Klinefelter syndrome (47,XXY). For the others, the karyotypes were euploid: no chromosomal abnormalities in number or structure were noted.
Abortion disease presents etiological problems that are often difficult to solve. Parental genomic aberrations are specific eventualities since they lead to a particular medical management. However, as half of the cases of RPL are unexplained , an intensive follow up of patients is recommended in order to have best pregnancy outcome.
Keywords: recurrent pregnancy loss, cytogenetic, chromosomal abnormalities.
Les pertes de grossesse récurrentes ou fausse couche
Table des matières
Introduction
Partie bibliographique
Chapitre I : Physiologie et physiopathologie de la reproduction chez l’humain
I-1 Rappel anatomique 03
I-2 Le péritoine utérin 04
I-3 Le muscle utérin 05
I-4 La muqueuse utérine 05
I-5- Vascularisation utérine 06
I-6- Le col utérin 07
I-7- Histologie fonctionnelle des ovaires 07
I-7-1- Organisation générale 07
I-7-2- Folliculogénèse 08
I-7-3- Ovulation 08
I-7-4- Corps jaune. 08
I-7-5- Physiologie ovarienne 08
II – Les étapes d’implantation embryonnaire. 09
II -1- La fécondation 09
II -2- Division cellulaire. 09
II -3- Le blastocyste 10
II -4- implantation embryonnaire
II -5- Cellules et molécules importantes dans le dialogue materno-fœtale
II-5-1- HGC
II-5-2- LH
III- Développement embryonnaire et grossesse.
III-1- La période embryonnaire
III -1-1- La gastrulation.
III -1-2- La neurulation
III -1-3- La métamérisation
III -2- Évolution définitive des feuillets
IV – Modifications physiologiques durant la grossesse.
IV-1-Modifications cardiovasculaires
IV-2-Modifications endocrines
IV -2-1- La thyroïde
IV -2-2- La parathyroïde
IV -2-3- L’hypophyse.
IV -2-4- La glande surrénale.
IV-3-Modifications du métabolisme glucidique
IV-4-Modifications hématologique
IV-5-Modifications des fonctions rénales
IV-6-Modifications respiratoire.
IV-6-1- Modifications anatomiques.
IV-6-2- Modifications fonctionnelles
IV-7-Modifications hépatiques
IV-8-Modifications de la coagulation
IV-9-Modifications immunitaires
V-Physiopathologie de la reproduction chez l’humain
Chapitre II : Les avortements spontanés à répétition
I- Définition 24
II- Symptomatologie. 24
II-1- La menace d’avortement
II-2- L’avortement proprement dit 24
III- Classification générale
III-1- L’avortement thérapeutique 25
III-2- L’avortement non médicalisé 25
III-3- L’avortement à répétition 25
III-4- L’avortement inévitable 25
III-5- L’avortement manqué 25
III-6- Classification de fausses couches en fonction de 25
III -6-1- La chronologie
A- Fausses couches spontanées ultra-précoce ou infracliniques 25
B- Fausses couches spontanées précoces 26
C- Fausses couches spontanées tardives
III -6-2 – Le stade évolutif
D- La FCS retardée ou grossesse arrêtée
E- La mort fœtale in utero
F- La FCS menaçante ou menace de FC
G- La FCS en cours
H- La FCS complète
I- La FCS incomplète ou rétention trophoblastique
IV- Épidémiologie
V- Étiologie et hypothèse physiopathologique
V-1- Étiologie mécanique
V-1-1- Anomalie utérine
a- L’utérus cloisonné.
b- Les synéchies
c- Les myomes
d- Autres malformations utérines
e- Endométriose. 26
V-1-2- Les anomalies des annexes 29
V-2- Étiologie infectieuse 29
V-3- Étiologie endocrinienne 29
V-3-1- Syndrome des ovaires polykystiques 30
V-3-2- Insuffisance lutéale 30
V-3-3- Dysthyroïdies 30
V-3-4- Diabète 31
V-3-5- L’hyperprolactinémie 31
V-4- Étiologie immunitaire 31
V-4-1- Syndrome des anti-phospholipides 31
V-4-2- Avortement immunologique 31
V-4-3- Le lupus 32
V-5- Étiologie vasculaire et métabolique 33
V-5-1- L’hypertension et les maladies vasculaires 33
V-5-2- Maladie cœliaque 34
V-6- Thrombophilie 34
V-7- Étiologie génétique. 34
V-7-1- Anomalie chromosomique 35
V-7-2- Anomalie génique 35
V-8- Étiologie fortuite et psychologique. 35
V-9- Autres étiologies 36
VI- La part de l’homme dans les ASR 36
VII-Démarche et prise en charge 37
VII-1- Interrogatoire 37
VII-2- Examen clinique 37
VII-3- Bilan paraclinique et prise en charge 38
VII-4- Bilan biologique 38
Chapitre III : Cytogénétique des avortement spontané à répétition
I- Cytogénétique des avortements spontanés à répétition 39
I-1 Caryotype du couple 39
I-2 Caryotype du produit de fausse couche 39
II- Cytogénétique des avortements spontanés à répétition 40
II-1- Les anomalies de structures 41
II-1-1- La translocation réciproque 41
II-1-2- Inversion chromosomique 41
II-2- Erreurs de méiose 41
II-3- Les anomalies de nombre 41
II-3-1- Les dysgonomies du chromosome X 41
II-3-2- Les trisomies. 42
II-4- Erreurs de la mitose 43
II-4-1- La mosaïque placentaire et germinale 43
II-5- Erreurs de la méiose 44
II-5-1- Polyploïdie chromosomique 44
II-6- Les anomalies mineurs
II-6-1- Les variants chromosomiques
II-6-2- Biais de l’inactivation de l’X.
II-7- Les troubles de gêne unique et polymorphisme nucléotidique simple
II-8- Fausses couches spontanées à répétition inexpliquées
II-9- Prévalence des anomalies chromosomiques en fonction du nombre de FCS.
II-10- Implication paternelle.
II-10-1- Fragmentation de l’ADN
II-10-2- Microdélétion du chromosome Y
II-10-3- Aneuploïdie du sperme
II-10-4- Longueur des télomères
II-10-5- L’épigénétique du sperme
II-10-6- L’âge paternel
III- Le conseil génétique 44
Partie pratique
Patients et méthodes
1- Étude statistique 52
2- Étude cytogénétique. 52
2-1- Matériel et réactifs 53
2-2- Méthodologie 55
Résultats
Résultats et discussion
Conclusion et perspectives
Abrévitions
Ac : Anticorps
ACL : Anticorps anti-cardiolipine
ADN : Acide Désoxyribonucléique
APL : Anticorps antiphospholipides
ARNm : Acide Ribonucléique messager
AMPc : Adénosine monophosphate cyclique
AS : Avortement Spontané
ASR : Avortement spontané à répétition
ASRM : American Society for Reproductive Medicine
AZF : Azoospermic factor
CD : Cluster de différenciation
CGH : Hybridation Génomique Comparative
Covid-19 : Coronavirus disease 19
DFG : Débit de Filtration Glomérulaire
DPN : Diagnostic prénatal
EIC : Effet interchromosomique
FCSR : Fausse Couche Spontanée à Répétition
FISH : Hybridation in situ par fluorescence
FNS : Formule Numération Sanguine
FSH : Hormone folliculostimulante
GnRH : Gonadotrophin Releasing Hormone
HbA1c : Hémoglobine glyquée
HCG : Hormone Chronique Gonadotrope
HCGR : Human Chronique Gonadotropin Receptor
HFM : Hémorragie Fœto-Maternelle
HLA : Human Leukocyte Antigen
IFME : Incompatibilité Fœto-Maternelle Érythrocytaire
IFN : Interféron
IL : Interleukine
LA : Anticoagulant Lupique
LH : Hormone Lutéinisante
LIF : Leukimia Inhibitory Factor
MFIU : Mort fœtale in utero
MMP : Métalloprotéinase
MUC : Mucine
NK : Natural Killer
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PCO2 : Pression artérielle du dioxyde de carbone
PCR : Réaction de polymérisation en chaine
pH : potentiel Hydrogène
PBS : Phosphate Buffered Saline
PMA : Procréation Médicalement Assistée
PNS : Polymorphisme Nucléotidique Simple
qPCR : réaction quantitative de polymérisation en chaine
RCIU : Retard de Croissance In Utero
SA : Semaine d’aménorrhée
SAPL : Syndrome des anti-phospholipides
SOPK : Syndrome des ovaires polykystiques
SVF : Sérum de Veau Fœtal
T3 : Triiodothyronine
T4 : Thyroxine
TA : Tension Artérielle
TBG : Thyroxine Binding Globulin
TCA : Taux de Céphaline Active
TH1 : Lymphocytes T-helpers1
TNF : Tumor Necrosis Factor
TP : Taux de prothrombine
TSH : Hormone thyréostimuline
VIH : Virus d’immunodéficience humaine
Introduction
Une Fausse Couche Spontanée (FCS) ou un Avortement Spontané (AS) est l’interruption naturelle ou accidentelle d’une grossesse à un stade où l’embryon ou le fœtus est incapable de survivre.
Les Avortements Spontanés à Répétition (ASR) aussi appelés Pertes de Grossesses Récurrentes (RPL : Recurrent Pregnancy Loss) ou Fausse Couche Spontanée à Répétition (FCSR) sont définis par la survenue de trois pertes embryo-fœtales (ou plus) avant 24 Semaines d’Aménorrhée (SA) (Merviel et al., 2005).
La définition des avortements spontanées à répétition a longtemps été débattue et diffère selon les sociétés internationales.
Pour la société européenne d’embryologie et de la reproduction humaine et le royal collège des gynécologues et des obstétriciens, l’ASR fait référence à trois pertes de grossesse consécutives, y compris celles non visualisées.
Cependant, selon la société américaine de médecine de la reproduction, elle est définie comme deux ou plusieurs pertes de grossesses cliniques (documentées par écographie ou examen histo-pathologique) mais pas nécessairement consécutives (El Hachem et al., 2017).
La FCS est le plus souvent vécue douloureusement par une patiente.
C’est un évènement de vie potentiellement stressant et traumatique. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les AS affectent 10 à 15% des grossesses déclarées ou suspectées (Toupet et al., 2014).
L’incidence des avortements spontanées à répétition varie considérablement d’un rapport à l’autre en raison des différences dans les définitions et les critères utilisés, ainsi que dans les caractéristiques des populations (Kolte et al., 2015).
L’ASR primaire fait référence à des pertes multiples chez une femme sans enfant viable auparavant, tandis que l’avortement spontanée à répétition ASR secondaire fait référence à des pertes multiples chez une femme qui a déjà eu une grossesse au-delà de 20 semaines.
L’ASR tertiaire fait référence aux pertes de grossesse multiples entre les grossesses normales (Silver et al., 2011).
La plupart des membres de la communauté scientifique ont préconisé de fixer à 20 semaines la durée limite de la grossesse servant à définir l’avortement.
En effet, la durée-limite de la grossesse a relativement peu d’importance du point de vue de la fréquence de l’avortement, car le nombre des morts fœtales entre 20 et 27 semaines est inférieur à celui des morts qui surviennent avant 20 semaines. (OMS, 1970).
Il importe encore de distinguer les avortements précoces des avortements tardifs : les fausses couches spontanées précoces sont des interruptions spontanées de grossesses avant 14 semaines d’aménorrhée.
Avec 2 tableaux cliniques différents, arrêt d’évolution de la grossesse sans expulsion ou expulsion de l’embryon vivant mais non viable.
Les fausses couches tardives correspondent aux expulsions spontanées du fœtus entre la 14ème et la 22ème semaine d’aménorrhée (Le Vavasseur et al., 2015).
La classification étiologique des avortements spontanées à répétition est essentielle pour comprendre le mécanisme physiopathologique, conduire les explorations et décider d’un traitement.
Les anomalies utérines, les anomalies chromosomiques et génétiques, les perturbations hormonales ou métaboliques, les causes infectieuses, les thrombophilies héréditaires ou acquises, les anomalies immunologiques, les causes masculines et les facteurs environnementaux sont les principaux facteurs responsables d’avortement spontanée à répétition (Merviel et al., 2013).
Les études épidémiologiques montrent en effet que si le risque d’avortement spontané est bien de 10 à 15% chez une femme qui n’a jamais fait de fausse couche, il passe de 20 à 25% chez celle qui a déjà fait une fausse couche, et à 30% chez une patiente qui a présenté deux fausses couches et plus.
Par ailleurs, ce risque augmente significativement avec l’âge de la patiente (Diaby, 2006).
Les fausses couches spontanées à répétition constituent un domaine de recherche très intéressant qui mérite d’être exploré. À travers ce modeste travail de recherche, nous nous sommes assignés les objectifs suivants :
– Faire un rapport bibliographique actualisé sur l’aspect physiopathologique et génétique des avortements spontanées à répétition en mettant l’accent sur les étiologies possibles de ce dysfonctionnement. Les anomalies chromosomiques associées seront largement détaillées.
– Réaliser une enquête épidémiologique descriptive, prospective, par la réalisation d’un questionnaire avec des couples ayant vécus des fausses couches spontanées à répétition, recrutées au niveau du service de gynécologie du CHU Benbadis – Constantine ainsi que de la maternité Sidi Mabrouk – Constantine.
– Contribuer à la détermination des fréquences des fausses couches spontanées à répétition dans la région de Constantine ainsi que l’étiologie sous-jacente de ce dysfonctionnement.
– Appliquer les techniques de diagnostic cytogénétiques (caryotype standards et en bande R) sur des prélèvements sanguins issus de couples ayant subis des avortements spontanées à répétition, et ce à la recherche d’une étiologie cytogénétique à ce dysfonctionnement.
