Traitement et 5 champs pour le cancer du nasopharynx - WikiMemoires

Traitement et 5 champs pour le cancer du nasopharynx


Traitement et 5 champs pour le cancer du nasopharynx
Université Hassan 1er
Institut Supérieur des Sciences de la Santé Settat
Royaume du Maroc

Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Master Spécialisé en Physique Médicale
Sujet
Evaluation dosimétrique des deux techniques de traitement classique et 5 champs pour le cancer du nasopharynx

Réalisé par : KHOBBAIZI Youness

Président : Mme BOUTAYEB Salwa (Physicienne chef, Institut National d’Oncologie RABAT)
Examinateur : Pr. KRIM Mustapha (Professeur de l’enseignement supérieur, ISSS)
Encadrant : Pr. ELBAYDAOUI Redouane (Professeur de l’enseignement supérieur, ISSS)
Co-encadrant : Dr. RAHMOUNI Abdelaali (Physicien chef, Centre Régional d’Oncologie OUJDA)

Etablissement d’acceuil :
Centre Hospitalier Universitaire / Centre Régional d’Oncologie – OUJDA

Année Universitaire :
2018/2019

Digitally signed by KHOBBAIZI Youness DN: C=MA, OU=MASTER PHYSIQUE MEDICALE, O=PM, CN=KHOBBAIZI
Youness, E=younesskhobbaizi@gmail.com Reason: I am the author of this document Location: MOROCCO
Date: 2019-07-08 12:29:52
Remerciements

Table des matières

Introduction 11
Chapitre I : Généralités sur la radiothérapies 13
I. Bases physiques de la radiothérapie 13
I.1 Classification des rayonnements 13
Directement ionisants 14
Indirectement ionisants 14
I.2 Interactions des rayonnements directement ionisants 14
I.2.1 Caractéristiques de l’interaction 14
I.2.2 Particules chargées légères 15
I.2.3 Particules chargées lourdes 17
I.3 Interactions des rayonnements indirectement ionisants 18
I.3.1 Atténuation 18
I.3.2 Effet photoélectrique 19
I.3.3 Effet Compton 20
I.3.4 Effet création des paires 21
I.3.5 Autres effets 22
I.4 Dosimétrie des rayonnements ionisants : grandeurs et unités 22
I.4.1 Dose absorbée et le Gray 22
I.4.2 Débit de dose absorbée 23
I.4.3 Equivalent de dose et le Sievert 23
I.4.4 Dose équivalente 23
I.4.5 Dose efficace 24
I.4.6 Exposition 24
I.4.7 KERMA 24
I.4.8 Équilibre électronique 25
I.5 Effets du rayonnement sur le tissu biologique 25
II. Appareillages 26
II.1 Scanner simulateur 26
II.2 Système de planification du traitement 27
II.3 Production des rayonnements 28
III. Techniques de la radiothérapie 33
IV. Conclusion 34
Chapitre II : Description, enjeux de traitement des cancers du nasopharynx par radiothérapie externe 35
I. Anatomie du Nasopharynx 35
II. Classification TNM et Stadification 36
II.1 Classification TNM 36
II.2 Stadification 37
III. Modalité de traitement 38
IV. Processus de traitement 39
V. Erreurs en radiothérapie externe 41
Erreurs systématiques et aléatoires 41
Différentes sources d’erreurs 42
VI. Conclusion 42
Chapitre III : Evaluation dosimétrique des techniques de traitement pour le cancer du nasopharynx 43
I. Matériels et méthodes 43
I.1 Matériels 43
Echantillonnage 43
Scanner dosimétrique et moyen de contention 43
Système de planification de traitement 44
Contourage des volumes irradiés et des organes à risque 44
I.2 Méthodes 45
Techniques et balistiques de traitement 45
Contraintes de dose 47
Analyse 47
Analyse dosimétrique 47
Analyse clinique 49
II. Résultats et discussion 50
Résultats 50
1st Patient 50
Analyse de la couverture des PTV à partir des dosimétries prévisionnelles 50
Analyses des OAR et PTV à partir des HDV et calcule des indices 50
Comparaison des HDVs pour les 2 techniques 52
Analyse de la couverture des PTV à partir des dosimétries prévisionnelles 55
Analyses des OAR et PTV à partir des HDV et calcule des indices 55
Comparaison des HDVs pour les 2 techniques 57
3th Patient 58
Analyse de la couverture des PTV à partir des dosimétries prévisionnelles 58
Analyses des OAR et PTV à partir des HDV et calcule des indices 58
Résultats en moyenne 60
Analyse de la couverture des PTV à partir des dosimétries prévisionnelles 60
Discussion 62
Conclusion générale

Abstract

Nasopharyngeal cancer is a unique type of head and neck malignancy. Essentially unresectable because of proximity to the skull base, nasopharyngeal cancer historically had been treated by radiation therapy alone.
Radiotherapy is the principal treatment modality in nasopharyngeal cancer, and is often combined with chemotherapy in advanced disease. The role of surgery is confined to neck dissections for persistent or recurrent lymphadenopathy or, rarely, to salvage recurrent nasopharyngeal disease.
For the Nasopharyngeal cancer irradiation, intensity modulated radiation therapy (IMRT) is the most reported technique as it enables both target dose coverage and organ at risk (OAR) sparing.
However, during the last 20 years, three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) techniques have been introduced, which are tailored to improve the classic shrinking field technique, as regards both planning target volume (PTV) dose conformality and sparing of OAR’s, such as parotid glands and spinal cord.
In this study, we tested experimentally in a sample of 3 patients with different tumor stage , two of these 3D-CRT techniques, the first is a classical technique based on two lateral opposed fields, using photon and electron beams and a unique isocentre, and the second technique based on five fields, a posterior field, two posterior-oblique fields all shielding the spinal cord completely and two lateral fields using photon beams only.
Statistical analysis of the main dosimetric parameters of PTV and OAR’s dose volume histograms as well as of homogeneity and conformity indexes was carried out in order to compare the performance of each technique.
According to the obtained results, we have observed that the five fields technique has better dosimetry results than the classical technique, whether at the level of the coverage of PTV as well as tumor and moderately toxic control of organs at risk.
However, the conformation to the volume to be treated, or at the level of the toxicity of organs at risk especially the cervical spinal cord and the trunk, the classical technique has non- negligible advantages.
In sum, the results obtained in this comparative study confirm that the field technique has an advantage over the classical technique in all areas already compared, but inconvenient for conformation and toxicity.
Moreover, it cannot be concluded that one technique is better than the other, each has its own advantages and disadvantages.
Keywords: Nasopharynx,Three-dimensional conformal radiotherapy 3D-CRT techniques, Dosimetric evaluation.

Résumé

Le cancer du nasopharynx est un type unique de malignité des cancers de la tête et du cou, essentiellement non résécable du fait de sa proximité de la base du crâne.
La radiothérapie est la principale modalité de traitement du cancer du nasopharynx et est souvent associée à la chimiothérapie dans les cas de maladie avancée. Le rôle de la chirurgie est limité aux dissections cervicales pour adénopathies persistantes ou récurrentes ou, rarement, au sauvetage de la maladie rhinopharyngée récurrente.
Pour l’irradiation du cancer du nasopharynx, la radiothérapie à modulation d’intensité (IMRT) est la technique la plus rapportée car elle permet à la fois la couverture du volume cible et la préservation de l’organe à risque (OAR).
Cependant, au cours des 20 dernières années, des techniques de radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (3D-CRT) ont été introduites, conçues pour améliorer la technique de rétrécissement classique, tant en ce qui concerne la conformité de la dose en volume cible (PTV) que la préservation des OAR tels que les glandes parotides et la moelle épinière.
Dans cette étude, nous avons testé expérimentalement sur un échantillon de 3 patients présentant un stade tumoral différent, deux de ces techniques 3D-CRT, la première est une technique classique basée sur deux champs latéraux opposés, utilisant des faisceaux de photons et d’électrons et un isocentre unique.
La seconde technique basée sur cinq champs, un champ postérieur, deux champs postéro-obliques protégeant complètement la moelle épinière et deux champs latéraux utilisant uniquement des faisceaux de photons.
Une analyse statistique des principaux paramètres dosimétriques des histogrammes de volume de dose du PTV et de l’OAR ainsi que des indices d’homogénéité et de conformité a été réalisée afin de comparer les performances de chaque technique.
Selon les résultats obtenus, nous avons observé que la technique des cinq champs produisait de meilleurs résultats de dosimétrie que la technique classique, que ce soit au niveau de la couverture du PTV ainsi que du contrôle tumoral et modérément toxique des organes à risque.
Cependant, la conformation au volume à traiter, ou au niveau de la toxicité des organes à risque notamment de la moelle épinière cervicale et du tronc, la technique classique présente des avantages non négligeables.
En résumé, les résultats obtenus dans cette étude comparative confirment que la technique de champ présente un avantage par rapport à la technique classique dans tous les domaines déjà comparés, mais peu pratique en termes de conformation et de toxicité.
De plus, on ne peut pas en conclure qu’une technique est meilleure qu’une autre, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients.
Mots clés : Nasopharynx, Techniques de radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle RC-3D, évaluation dosimétrique.

Liste des figures

Fig 1.1 : Classification des rayonnements.
Fig 1.2 : Représentation de la trajectoire d’un faisceau d’électrons.
Fig 1.3 : Illustration du phénomène d’ionisation.
Fig 1.4 : Illustration du phénomène d’excitation.
Fig 1.5 : Illustration du phénomène de freinage.
Fig 1.6 : Illustration du phénomène d’annihilation.
Fig 1.7 : Comparaison entre les interactions les électrons et les particules α dans la matière.
Fig 1.8 : Illustration de l’effet photoélectrique.
Fig 1.9 : Illustration de l’effet Compton.
Fig 1.10 : Illustration de la diffusion lors de l’effet Compton.
Fig 1.11 : Illustration de l’effet création des paires.
Fig 1.12 : Importance relative des interactions élémentaires en fonction du numéro atomique de l’élément.
Fig 1.13 : Illustration de l’équilibre électronique.
Fig 1.14 : Echelle de Hounsfield.
Fig 1.15 : Canon à électrons.
Fig 1.16 : Cavité de groupement.
Fig 1.17: Section accélératrice à onde progressive.
Fig 1.18: Principaux constituants d’un Linac.
Fig 1.19 : Schéma des composantes de la tête d’un accélérateur linéaire de radiothérapie.
Fig 1.20 : Les rendements en profondeur des faisceaux d’électrons, de photons et de protons.
Fig 1.21 : Trois mode de radiothérapie.
Fig 2.1 : Anatomie du Nasopharynx.
Fig 2.2 : Schéma du parcours du patient en radiothérapie.
Fig 3.1 : Scanner simulateur.
Fig 3.2 : Masque thermoformé 3 points.
Fig 3.3 : Contourage des volumes cibles (rouge), et OAR (bleu, jaune orange).
Fig 3.4 : Illustration de l’ensemble des faisceaux de la technique classique.
Fig 3.5 : Illustration de l’ensemble des faisceaux de la technique 5 champs.
Fig 3.6 : Histogramme Dose Volume (HDV).
Fig 3.7 : Comparaison d’histogramme dose volume de le PTV70.
Fig 3.8 : Comparaison d’histogramme dose volume du chiasma optique
Fig 3.9 : Comparaison d’histogramme dose volume du nerf optique droit.
Fig 3.10 : Comparaison d’histogramme dose volume du nerf optique gauche.
Fig 3.11 : Comparaison d’histogramme dose volume de la moelle épinière.
Fig 3.12 : Comparaison d’histogramme dose volume du tronc cérébral.
Fig 3.13 : Comparaison d’histogramme dose volume de l’œil gauche.
Fig 3.14 : Comparaison d’histogramme dose volume de l’œil droite.
Fig 3.15 : Comparaison d’histogramme dose volume du PTV70.
Fig 3.16 : Comparaison d’histogramme dose volume du tronc cérébral.
Fig 3.17 : Comparaison d’histogramme dose volume de la moelle épinière.
Fig 3.18 : Comparaison d’histogramme dose volume de l’œil droite.
Fig 3.19 : Comparaison d’histogramme dose volume de l’œil gauche.

Liste des tableaux

Tab 1.1 : Facteurs de qualité des rayonnements.
Tab 1.2 : Facteurs de pondération radiologique.
Tab 1.3 : Facteurs de pondération tissulaire (CIPR 60 et décret du 31 mars 2003)
Tab 2.1 : Classification TNM du cancer nasopharynx – tumeur primitive.
Tab 2.2 : Classification TNM du cancer nasopharynx – ganglions lymphatiques régionaux.
Tab 2.3 : Classification TNM du cancer nasopharynx – métastases.
Tab 3.1 : Description des champs dans la technique classique.
Tab 3.2 : Description des champs dans la technique 5 champs.
Tab 3.3 : Contraintes de dose pour les OARs.
Tab 3.4 : Les contraintes de dose pour les OARs.
Tab 3.5 : Les différents résultats de la Dmoy ,Dmax ,Dmin et les volumes.
Tab 3.6 : Les paramètres biologiques n,m,TD50/5 , TCD50/5 α et γ50 sont donnés par Emami et Al .
Tab 3.7 : Différente résultats de gEUD , NTCPLyman ,NTCPgEUD.
Tab 3.8 : Les différents résultats de la Dmoy ,Dmax ,Dmin et les volumes.
Tab 3.9 : Différente résultats de gEUD , NTCPLyman ,NTCPgEUD.
Tab 3.10 : Les différents résultats de la Dmoy ,Dmax ,Dmin et les volumes.
Tab 3.11 : Différente résultats de gEUD , NTCPLyman ,NTCPgEUD.
Tab 3.12 : Les différents résultats de la Dmoy ,Dmax ,Dmin et les volumes.
Tab 3.13 : Différente résultats de gEUD , NTCPLyman ,NTCPgEUD.
Tab 3.14 : Les différents résultats de la Dmoy ,Dmax ,Dmin et les volumes.
Tab 3.15 : Différente résultats de gEUD , NTCPLyman ,NTCPgEUD.
Tab 3.16 : Les différents résultats de la Dmoy ,Dmax ,Dmin et les volumes.
Tab 3.17 : Différente résultats de gEUD , NTCPLyman ,NTCPgEUD.
Tab 3.18 : Les différents résultats de la Dmoy ,Dmax ,Dmin et les volumes pour tous les patients. Tab 3.19 : Différente résultats de gEUD , NTCPLyman ,NTCPgEUD. pour tous les patients.
Tab 3.20 : Les différents résultats de la Dmoy ,Dmax ,Dmin et les volumes pour tous les patients. Tab 3.21 : Différente résultats de gEUD , NTCPLyman ,NTCPgEUD. pour tous les patients.
Tab 3.22 : Récapitulatif des propriétés de chaque technique.

Liste des abréviations

TPS : Treatment Planning System.
CTV (Clinical Target Volume) : tumeur visible complétée par une extension tumorale.
GTV (Gross Tumor Volume) : tumeur visible sur l’imagerie.
PTV (Planned Target Volume) : CTV complété par une marge de sécurité tenant compte du mouvement du patient.
RCMI : Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d’Intensité (IMRT en anglais).
OAR : Organe à Risque.
IMRT : Intensity Modulated Radiation Therapy (RCMI en Français).
RC3D / 3D-CRT : Radiothérapie Conformationnelle tridimentionnelle.
BEV : Beam Eye View.
Isodoses : lignes constituées de points qui reçoivent la même dose.
KERMA : Kinetic Energy Released per unit Mass.
MLC : MultiLeaf Collimator (collimateur multi-lames).
DRR : Digitally Reconstructed Radiograph.
DSP : Distance Source Peau. HDV : histogramme dose-volume.
HI : Homogeneity Index.
CI : Conformation Index.
RTOG : La Radiation Therapy Oncology Group.
PI : Protection Index.
NTCP : Normal Tissue Complications Probability.
TCP : Tumor Control Probability.
gEUD : generalized Equivalent Uniform Dose

Introduction

Le terme de cancer regroupe un ensemble des maladies caractérisées par une prolifération illimitée de cellules capables d’échapper à une mort cellulaire programmée « apoptose », ce qui entraîne la formation d’une population de cellules pouvant se disperser dans l’ensemble de l’organisme.
Malgré les méthodes de dépistage et de prévention, le cancer reste une des maladies les plus meurtrières dans les pays développés. Il existe différentes armes thérapeutiques et techniques utilisées pour combattre cette maladie : la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie externe, la curiethérapie … [1]
La radiothérapie est une arme thérapeutique efficace contre le cancer, consiste à utiliser des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses. Son principe a été découvert dès la fin du XIXème siècle (1896), qui se base sur la délivrance d’une certaine dose mesurée en Gy (Gray) pour endommager l’ADN (Acide Désoxyribonucléique) des cellules cancéreuses, les empêchant à se multiplier et entraînant leur disparition.
Les cellules saines de voisinage, lorsqu’elles sont irradiées, peuvent également être affectées par les rayonnements mais elles disposent des capacités de réparation, surtout si l’irradiation est fractionnée et étalée dans le temps.
Cette différence de comportement entre cellules saines et cancéreuses vis à vis les radiations est appelée l’effet différentiel, effet fondamental et important qui est à la base de l’utilisation thérapeutique des rayonnements sous forme de séances quotidiennes réparties sur plusieurs semaines.
La radiothérapie a évolué au cours de ces dernières années avec l’apparition du scanner dosimétrique permettant une définition tridimensionnelle des volumes cibles et un calcul dosimétrique tridimensionnel. L’arrivée de collimateur multilames (MLC) permet la modulation de la fluence du faisceau (La modulation d’intensité).
Cependant, ces techniques ne peuvent pas être utilisées universellement, en raison de l’indisponibilité des équipements adéquats, de l’organisation ou les statuts sociaux des patients. À cet effet, la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle est encore largement utilisée pour le traitement des cancers malgré ses limitations évidentes par rapport aux nouvelles techniques.
Néanmoins cette évolution, le traitement des cancers de la tête et du cou reste le plus compliqué au niveau de la planification vu qu’il y’a différentes cibles avec différentes doses, une extension large de la région traitée et un nombre élevé d’organes à risque. [2] La radiothérapie externe est le traitement de référence pour le cancer du Nasopharynx, associé à une chimiothérapie concomitante dans les formes évoluées. Mais il nécessite une attention particulière compte tenu de son incidence.
Le Nasopharynx souvent appelé Cavum, Rhinopharynx ou Epipharynx est une cavité aérienne située en arrière des fosses nasales. C’est une région très sensible, à la proximité d’organes à risque qui sont critiques, principalement on trouve le tronc cérébral, la moelle épinière, cerveau, cavité buccale et les voies optiques, en limitent les possibilités de traitement. [3]
Le cancer du Nasopharynx est un cancer à distribution géographique particulière. La Chine est un pays à haute incidence, les provinces de Guangdong et Hong Kong enregistrent les chiffres les plus importants avec des taux atteignant 30/100 000 chez les hommes et 13/100 000 chez les femmes. Environ 40% des patients diagnostiqués à travers le monde sont chinois.
Le Maroc comme les autres pays nord africains appartient à une zone à risque intermédiaire, avec une incidence de 4,2/100 000 chez les hommes et 1,2/100 000 chez les femmes selon les données du registre des cancers de la région du Grand Casablanca actualisées en 2012.
Pour le traitement des cancers du Nasopharynx par la radiothérapie conformationnelle 3D, il existe différentes techniques d’irradiations, mais deux sont les plus utilisées, la première est une technique classique qui consiste à irradier avec deux champs latéraux opposés avec une dose prescrite de 70Gy
, visant en premier temps un plan d’irradiation avec des champs de photons pour une dose planifiée de 40Gy et en deuxième temps avec un plan de réduction de 10Gy tout en cachant la moelle épinière, suivi d’un plan de 20Gy et un plan de 10Gy par les électrons pour le traitement de la région cachée dans le plan de réduction, finalement un plan de 50Gy pour le traitement de la partie susclave avec un champ postérieur seulement.
La deuxième technique basée sur un plan à cinq champs, postérieur, latéraux opposés, obliques postérieur droit et gauche pour une dose planifiée de 50Gy suivi d’un plan de 20Gy avec deux champs latéraux opposés, le traitement ne se fait qu’avec les photons pour une dose prescrite de 70Gy et un plan de 50Gy pour le traitement de la partie susclave, seulement avec un champ postérieur.
La problématique se manifeste dans la recherche d’un compromis entre la couverture du volume cible avec une dose relative confiné entre 95% et 107% et la préservation des tissus sains et des organes à risques doivent respecter les contraintes de dose. [4]
Le problème réside dans la correspondance entre ce qui est planifié avec ce qui est réel, elle est difficile à obtenir avec une précision suffisante surtout par l’utilisation des faisceaux d’électrons, puisqu’ils présentent une forte diffusion par rapport aux photons, qui peut conduire à une mauvaise conformité de la dose, de même cette non concordance peut amener à un risque de sous/sur dosage de la cible surtout au niveau de la jonction (gap). Cependant Chacune de ces techniques présentent des limitations. [5][2.Bis]
Dans le cadre de ce projet, nous nous concentrerons sur l’analyse, l’explication et la comparaison des deux techniques de traitement du Nasopharynx, la technique classique et la technique 5 champs pour une série de 3 patients traités pour le cancer du Nasopharynx de classifications différentes. Ce travail s’organise selon trois grandes parties.
Le premier chapitre est consacré d’abord à la présentation de la radiothérapie en se basant sur ses bases physiques, les interactions rayonnements matière , des notions de bases de la dosimétrie, la mise en évidence d’accélérateur linéaire et ces différents composants aussi que les différentes modalités de ciblage utilisées dans le traitement, ensuite nous présenterons le processus de traitement , les différentes techniques utilisées et en finniserons par les missions du physicien médicale au sein d’un service de radiothérapie .
La définition du cancer du Nasopharynx en se basant sur son anatomie, sa classification et ses modalités de traitement est l’objectif du deuxième chapitre.
Dans le troisième chapitre et qui est le dernier, est consacré à définir les méthodes et les matériels utilisés dans la prise en charge d’un patient atteint d’un cancer du Nasopharynx.
Et avant la clôture, nous ferons une étude comparative entre les deux techniques ; classique et 5 champs pour le traitement du cancer du Nasopharynx et nous analyserons les résultats obtenus au sein du Centre Régional d’Oncologie Hassan II.

Généralités sur la radiothérapie

La radiothérapie est une méthode de traitement locorégional des cancers, consiste à utiliser des rayonnements ionisants de haute énergie de 4 à 25 MeV, permettant de détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier.
Cette stratégie peut être administrée selon deux types de modalité : interne ou externe.
La radiothérapie interne (curiethérapie ou brachythérapie) se fonde sur l’utilisation de sources radioactives placées à l’intérieur du patient pendant une période déterminée, elles peuvent être placées soit directement dans la tumeur (curiethérapie interstitielle) soit dans une cavité naturelle à son contact (curiethérapie endo-cavitaire). [6]

I. Bases physiques de la radiothérapie

L’homme est exposé aux rayonnements depuis son apparition sur terre, il est exposé à la lumière visible provenant du soleil, laquelle s’accompagne de rayonnements invisibles. Ces rayonnements sont des ondes électromagnétiques connus sous le nom de rayonnements ultraviolets et infrarouges, les ondes radio, les rayons X et les rayons ⊃.
On peut définir un rayonnement comme un mode de propagation d’énergie dans l’espace, sous forme de particules ou de photons. Les rayonnements ne peuvent être caractérisés et détectés qu’à travers leurs interactions avec la matière dans laquelle ils se propagent. Ils peuvent céder au milieu traversé, une partie ou la totalité de leur énergie. Le milieu absorbant subit donc des modifications dues à l’absorption des rayonnements.[7]

I.1 Classification des rayonnements

Les rayonnements sont classés en deux catégories, selon leur nature et leurs effets sur la matière : ionisants ou non ionisants comme schématisé dans la figure (1.1).
5 champs pour le cancer du nasopharynx - Classification des rayonnements
Fig 1.1 : Classification des rayonnements. [7]

Directement ionisants

Englobent les particules chargées légères (les électrons) et lourdes (les protons, les particules alpha et les ions), qui déposent l’énergie au milieu par une seule étape et par le processus d’interaction coulombienne avec les noyaux ou les électrons des orbitales atomiques.

Indirectement ionisants

Comprennent les particules neutres (neutrons, photon X et ⊃) et les rayonnements électromagnétiques qui déposent l’énergie au milieu par deux étapes :
1. Une particule neutre libère dans le milieu une particule chargée (le photon libère un électron ou une paire électron-positon, le neutron libère un proton ou un noyau de recule).
2. Les particules chargées libérées déposent l’énergie au milieu par des interactions coulombiennes les noyaux ou les électrons des orbitales atomiques.


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