La sage-femme et le suivi de la grossesse de l’adolescente
3.3. Propositions.
En partant des propositions faites dans le rapport effectué par le Pr M. Uzan, et d’après nos résultats, nous pouvons émettre plusieurs propositions concernant le suivi des grossesses des adolescentes.
3.3.1.Un outil de communication entre les différents professionnels de santé
Il avait été proposé le développement de réseaux entre les différentes structures pouvant accueillir les adolescentes enceintes.
Ces structures sont retrouvées dans notre étude (PMI, médecins généralistes, gynécologues de ville et maternité…), il nous semble important de continuer à développer les réseaux rassemblant ces lieux de la première consultation pour prendre en charge au plus tôt les grossesses des adolescentes.
Les réseaux permettent d’adresser les jeunes femmes à des structures spécifiques qui offrent une prise en charge pluridisciplinaire.
Cette prise en charge multidisciplinaire comprend des médecins, des sages-femmes, des psychologues, des assistantes sociales, des diététiciennes, des éducateurs etc.
Notre proposition concerne l’utilisation d’un outil commun à tous les professionnels intervenants auprès de l’adolescente pendant sa grossesse.
Pour reprendre le point 1.4.2 du plan de périnatalité 2005-2007, cet outil serait le carnet de santé de maternité qui est donné gratuitement à chaque femme enceinte lors du 1er examen prénatal.
Ce carnet aurait pour but de partager les informations nécessaires aux différents professionnels impliqués dans le réseau de périnatalité et d’améliorer la cohérence du suivi.
3.3.2.La place de la sage-femme au sein du suivi de la grossesse de l’adolescente
La sage-femme, qu’elle travaille à l’hôpital, en cabinet libéral ou en PMI trouve une place centrale dans le suivi de la grossesse de l’adolescente.
Tout comme le médecin, elle est tout à fait apte à suivre la grossesse après avoir évalué les risques de complications de la grossesse par des pathologies préexistantes ou liées à la grossesse.
En plus de sa formation médicale elle possède une formation initiale en psychologie qui lui permet dans le cas des adolescentes d’être sensibilisée aux difficultés psychologiques de la future jeune mère quant à l’établissement de la parentalité et du lien mère enfant.
L’adolescente a besoin de pouvoir s’appuyer sur un professionnel référent qui devra instaurer un climat de confiance.
La sage-femme a donc sa place en tant que professionnel référent du suivi de la grossesse de l’adolescente pour coordonner l’intervention des différents professionnels dont la jeune femme a besoin.
La sage-femme est aussi le professionnel qui effectue l’entretien de contraception en post partum.
C’est un moment important pour l’information et le choix d’une contraction adaptée à l’adolescente et efficace. La plupart des adolescentes n’a pas utilisé de moyen de contraception avant la grossesse ou les a mal utilisés.
Ce constat nous permet de revenir sur la prévention des grossesses dans les établissements scolaires mais aussi dans les milieux défavorisées où les adolescentes sont plus souvent déscolarisées.
3.3.3.Quel avenir de l’adolescente après sa sortie de la maternité ?
Notre dernière proposition serait d’effectuer une étude par des entretiens chez des femmes ayant menées une grossesse à terme pour évaluer, quelques années après la naissance de leur enfant, leur situation.
Il serait intéressant d’évaluer l’impact de la prise en charge médico-psycho-social, effectuée à la maternité et poursuivie dans le post partum, sur le devenir des mères adolescentes et de leur enfant.
3.3.4.Proposition pour une prise en charge spécifique de l’adolescente menant une grossesse à terme
Sur le modèle du « triangle du suivi spécialisé des grossesse des adolescentes » effectué au Royaume-Unis par le réseau national de sages-femmes pour la grossesse des adolescentes (National Teenage Pregnancy Midwifery Network [61]), nous proposons une prise en charge du suivi de la grossesse selon les facteurs de risques sociaux.
La prise en charge selon les situations à risques médicaux suit, quant à elle, les recommandations professionnelles établies par la HAS en 2007 [36].
Figure 27 – Triangle décisionnel de suivi spécialisé.
Critères de prises en charge spécifiques
- Enfants à charge et suivi irrégulier.
- Rencontre des difficultés particulières.
- Déscolarisée ou désintérêt des études.
- Age de la conception inférieur à 16 ans.
- Antécédents de problèmes psychologiques : atteinte du corps, anorexie, consommation abusive de drogue ou d’alcool.
- Absence de suivi prénatal ou suivi tardif.
- Problèmes sociaux : les jeunes femmes sans logement, les jeunes femmes vivant dans des endroits défavorisés, les jeunes délinquantes.
- Adolescente enceinte ou future enfant confiés à l’aide sociale à l’enfance (ASE)
- Deuxième grossesse
- Contexte de violences familiales ou extra-familiales.
Conclusion
La maternité à l’adolescence est un facteur de risque pour la HAS puisqu’elle fait parties des extrêmes de l’âge.
L’avis d’un gynécologue-obstétricien et ou d’un spécialiste est conseillé mais elles peuvent être suivies dans une unité d’obstétrique quelle qu’elle soit [annexe 5].
Le risque de la maternité est autant médical que social et psychologique.
C’est une population vulnérable la plupart du temps, c’est pour cela que la prévention des grossesses chez les mineures est un point essentiel des politiques de santé publique.
Notre étude s’est proposé d’étudier l’impact du rapport publié par le Pr M. Uzan en 1998.
Une comparaison des caractéristiques de la grossesse de l’adolescente a été effectuée entre l’étude du rapport de 1998 et notre étude de 2010 pour mettre en évidence une évolution plus ou moins positive en regard des propositions faites par le rapport.
Nos résultats montrent une stagnation des caractéristiques sociales.
La proportion des naissances chez les adolescentes étudiées est stable, ce sont des femmes migrantes pour la moitié d’entre elles, elles sont célibataires et ne sont plus scolarisées la plupart du temps.
Pour beaucoup, les conditions-sociales défavorables associées à la grossesse tendent à les entrainer dans une situation de précarité si elle n’est pas déjà présente.
Les caractéristiques obstétricales lors de l’accouchement sont stables sauf pour la pratique de l’épisiotomie qui a diminué de façon significative en accord avec les données de la littérature.
Ce point est positif car l’accouchement de l’adolescente tend vers la physiologie plutôt que la pathologie sachant que nous n’avons que des jeunes femmes de 15 ans et plus.
Une évolution significative a été mise en évidence concernant les antécédents d’IVG qui ont augmentée en rapport avec l’augmentation constaté en général chez les mineurs.
Cette augmentation n’est pas positive puisqu’elle ne permet pas de réduire les naissances chez ces jeunes femmes.
L’absence de l’impact du rapport au niveau de la prévention de ces grossesses est renforcé par le constat, dans notre étude, d’un suivi gynécologique antérieur à la grossesse très faible tout comme l’utilisation de contraception avant la grossesse.
Le suivi de la grossesse connaît lui aussi une évolution significative avec une augmentation du suivi à la maternité à partir du 2ème plutôt que du 3ème trimestre.
Cette évolution peut être considérée comme un impact positif du rapport de 1998 mais il est à nuancer par le fait que seules 32,5% des adolescentes déclarent leur grossesse avant 15 SA.
Contrairement à ce que nous aurions pu penser, le nombre de pathologies totales de la grossesse a augmenté et cela de manière significative concernant l’anémie avant et après l’accouchement.
Une diminution de la prise de poids atteignant 9,5kg pour un IMC moyen de 22kg/m2 a aussi été constatée.
Les autres pathologies spécifiques à la grossesse n’ont pas évolué de façon significative. L’état néonatal est stable avec une tendance vers l’augmentation des pathologies (prématurité, hypotrophie, petit poids de naissance).
Malgré les recommandations du rapport de 1998 concernant un meilleur suivi pour une amélioration de la santé maternelle et néonatale, nous n’avons pas pu constater ses effets dans notre étude.
Enfin, l’étude des critères des suites de couches montre, quant à elle, un impact positif des propositions du rapport.
On observe une augmentation significative de l’allaitement maternel qui traduit un meilleur accompagnement de la relation mère-enfant.
La prise en charge sociale permet la recherche de solutions d’hébergements.
La prise en charge médicale permet la prescription de contraception qui doit être adapté le mieux possible à l’adolescente pour retarder les grossesses futures.
Il faut modérer nos conclusions en tenant compte des informations manquantes dans les dossiers de notre étude et l’absence de comparaison avec le rapport de 1998 pour certains critères.
Malgré l’impact positif de certains critères, les maternités à l’adolescence dans notre population d’étude sont toujours à risque social et médical pour certains critères.
Le suivi est encore insuffisant puisque les pathologies pendant la grossesse ont toujours autant, si ce n’est plus, de conséquences négatives sur le nouveau-né.
Ceci nous pousse à préconiser le développement de réseaux entre les structures de soins et associatives pour permettre aux adolescentes un accès plus facile à une aide médicale sociale et psychologique dès la découverte de leur grossesse.
Le carnet de santé de maternité pourra être un outil utile pour le partage des informations concernant la future jeune mère entre les différents professionnels qui interviendront auprès de la jeune femme.
La sage-femme possède une place centrale quant à la coordination du suivi de la grossesse de l’adolescente grâce à sa formation médicale en obstétrique et gynécologie, en orthogénie et en psychologie.
La prévention des grossesses chez ces adolescentes est perfectible.
Il ne faut pas mettre de côté les interventions concernant l’information à la sexualité, à la contraception et aux conséquences de l’arrivée d’un enfant.
Cette prévention doit être accentuée dans les écoles, collèges et lycées mais aussi dans milieux défavorisés pour atteindre les adolescentes déscolarisées qui sont beaucoup plus à risque de grossesse précoce.
4. Suivi de la grossesse
Il est recommandé que la première consultation prénatale ait lieu avant 10 SA.
La réglementation actuelle impose que la déclaration de grossesse soit faite avant 15 SA et prévoit 6 consultations (1 par mois) à compter du premier jour du 4e mois de grossesse jusqu’à l’accouchement (décret n° 92-146).
Il n’existe pas d’évaluation médico- économique permettant de valider la révision du calendrier actuel des consultations, qui comporte 7 consultations (article L. 154 du Code de la santé publique).
Deux possibilités peuvent être proposées:
- soit avancer la consultation du 4e mois chez une femme ayant une grossesse à faible niveau de risque et maintenir le nombre total de consultations à 7;
- soit ajouter la consultation précoce (avant 10 SA) recommandée en maintenant une consultation mensuelle à compter du 4e mois, soit un suivi en 8 consultations au total.
Cette deuxième option est développée dans les recommandations suivantes.
Parallèlement à ce suivi médical, 8 séances de préparation à la naissance et à la parentalité sont systématiquement proposées, la première étant consacrée à l’entretien individuel ou en couple du 1er trimestre (dit « du 4e mois »).
Les modalités de suivi des grossesses sans complications ou à faible niveau de risque recommandées ci-après pour la 1re consultation, les consultations intermédiaires et la consultation du 9e mois reprennent les recommandations professionnelles de la HAS « Comment mieux informer les femmes enceintes ? » et les actualisent concernant :
- le suivi échographique7 ;
- l’incompatibilité fœto-maternelle8 ;
- le dépistage de la trisomie 219.
Les actes de dépistage biologique prénatal obligatoires (toxoplasmose, rubéole, recherche d’agglutinines irrégulières) feront l’objet, de la part de la HAS, de recommandations en santé publique10.
Les présentes recommandations professionnelles devront être revues en fonction de ces futures recommandations et des évolutions réglementaires éventuelles.
6 Décret n° 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal, paru au Journal officiel du 16 février 1992. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées.
7 Cf. rapport du Comité national technique de l’échographie fœtale, 2005.
8 Cf. recommandations pour la pratique clinique « Prévention de l’allo-immunisation Rhésus D fœto- maternelle », CNGOF 2005.
9 Cf. recommandations de santé publique « Évaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21 », HAS 2007.
10 Thème inscrit au programme de travail 2007-2008 de la HAS. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées.
Table des matières
Introduction 12
1.A la découverte des mères adolescentes 14
1.1.Donnons une définition de l’adolescence 14
1.2.L’adolescence et la grossesse dans l’histoire 14
1.2.1.De l’antiquité à nos jours 14
1.2.2.La place des rites initiatiques 15
1.3.L’entrée dans l’adolescence 16
1.3.1.Les transformations physiques et sexuelles de la puberté. 16
1.3.2.Les transformations cognitives 17
1.3.3.Les transformations psychologiques et sociales 17
1.3.4.Une période de transformations à risques 18
1.4.Etat des lieux en France : les adolescentes face à la grossesse 20
1.4.1.La sexualité chez l’adolescente 20
1.4.2.Evolution de l’âge de la première grossesse 20
1.4.3.Les politiques de santé en matière de sexualité chez les adolescentes 21
1.4.4.Prévention des grossesses non désirées en France 22
1.5.La maternité des adolescentes 22
1.5.1.Le taux et la proportion de grossesse chez l’adolescente 22
1.5.2.Différents profils chez les adolescentes enceintes 23
1.5.3.Les problèmes posés par la survenue d’une maternité précoce 25
1.5.4.Conclusions du rapport effectué par le Pr M.UZAN 26
2.Etude concernant les adolescentes menant leur grossesse à terme. 28
1.6.Méthodologie de l’étude 28
1.6.1.Problématique 28
2.1.1.Hypothèses 29
2.1.2.Objectifs 29
2.1.3.Matériel et méthode 30
2.1.4.Les outils 31
2.2.Présentation des résultats 32
2.2.1.Les critères généraux 32
2.2.2.Informations concernant le père 38
2.2.3.Les Antécédents des adolescentes 39
2.2.4.La surveillance prénatale 41
2.2.5.Les complications de la grossesse 47
2.2.6.L’accouchement des adolescentes 50
2.2.7.Les caractéristiques du nouveau-né 53
2.2.8.Les suites de couches 55
3.Discussion des résultats 58
3.1. Discussion méthodologique 58
3.2.Discussion des résultats de l’étude 58
3.2.1.Une stabilité des caractéristiques sociales, familiales et relatives à l’accouchement. 58
3.2.2.L’évolution des antécédents gynécologiques etobstétricaux. 65
3.2.3.L’évolution du suivi de la grossesse chez l’adolescente depuis 1998 67
3.2.4.L’évolution des pathologies obstétricales et néonatales. 70
3.2.5.L’accompagnement vers un meilleur avenir pour la mère et l’enfant 73
3.3.Propositions 76
3.3.1.Un outil de communication entre les différents professionnels de santé 76
3.3.2.La place de la sage-femme au sein du suivi de la grossesse de l’adolescente. … 76
3.3.3.Quel avenir de l’adolescente après sa sortie de la maternité ? 77
3.3.4.Proposition pour une prise en charge spécifique de l’adolescente menant une grossesse à terme.
Conclusion
