Quittance d'indemnité accidents du travail

QUITTANCE D’INDEMNITE ACCIDENTS DU TRAVAIL

( dispensée du timbre par le Dahir au 25 Juin 1927)

N° SINISTRE EX. CIE. INT N°POLICE C.CAT. BORDEREAU COMPTE GENERAL MONTANT

ASSURE…………………………………………     BLESSE……………………………………………..

……………………………………………………     ………………………………………………………

Sommes
Indemnité journalière……………………………
Avance sur ind. Journalière……………………
Frais médicaux…………………………………
Frais pharmaceutiques…………………………..
Frais funéraires………………………………..
Frais déplacement……………………………..
Avance sur rente………………………………
SOMME A PAYER          DH…………………

Indemnité journalière

Du…………au………………………………

………… jour(s) à ……………=……………..

.                                                …………jour(s)à 2………3*2=…………………

TOTAL………………

Avances………………..

Reste dû………………..

Je soussigné…………………………………………………………………………………………………………

Reconnais avoir reçu la somme de …………………………………………………………………………………

……………………………représentant l’indemnité indiquée ci-dessus et due à raison de……………………….

J’ai été (1)

L’accident dont                                                          victime le ……………………………………………………

Mon employé à été

Payé par chèque N°………………………………………………A…….., le…………………………………….

Banque……………………………………………………………………………………………………………..

Le…………………………………………………………………………………………………………………..

Signature (2)

(1)   rayer les mentions inutiles.

(2)   Faire précéder la signature de « pour acquit de la somme de … »

/////////////////////////////////////////////////////////////

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