Macroéconomie de la santé : Effets de la croissance économique

Macroéconomie de la santé : Effets de la croissance économique

Macroéconomie de la santé

2.1. Contours de la macroéconomie de la santé

Un système de santé est un ensemble plus ou moins cohérent de moyens de financement, d’information, de prévention et/ou de traitement organisé en vue de maintenir ou d’améliorer la santé.

2.1.1. Double équivalence

Une double équation décrit bien les échanges financiers qui s’instaurent entre les principaux agents d’un système de santé et symbolise les relations macro- économiques entre eux selon l’élégante présentation introduite par EVANS R.10, inspirée par l’équation macro-économique générale qui égalise la production à la répartition et à la dépense des agents économiques.

Cette présentation macro-économique se révèle un instrument analytique et pédagogique puissant en donnant la possibilité de montrer comment une double équivalence s’instaure au niveau macro-économique dans tout système de santé entre l’offre de soins des professionnels, la demande des malades et la dépense engagée pour payer les premiers et faire face à la dépense des seconds.

10 R.Evans (1997), Going for the Gold : the redistributive agenda behind Market-Based Health Care Reform, Journal of Health Politics, Policy and Law, p. 427-465

Avec:

H+S= honoraire et/ou salaire et N= nombre de soignants

P= prix unitaire des soins et Q= volume consommé de soins

I+C=impôt et/ou cotisations ; M=coût supporté par le malade et A= prime d’assurances (MAJNONI D’INTIGNANO, 2001).

A cette équation il faut ajouter :

2. Une fonction de production reliant l’état de santé de la population à la consommation de biens et services médicaux, c’est-à-dire la santé à Q.

3. Une fonction de production des biens et services médicaux eux-mêmes, reliant Q et N ou H+S et N.

4. Une fonction de demande exprimant l’influence du paiement direct M sur la demande de soins PQ.

* Entre l’Offre de soins

Elle peut être présentée de manière simple en la décomposant en produit de la rémunération des soignants ou producteurs de biens médicaux par leur nombre (H+S)XN.

On schématisera cette rémunération par H et S pour représenter les honoraires H des médecins, des dentistes, des kinésithérapeutes, ou autres acteurs paramédicaux et les salaires S des hospitaliers ou des laborantins, mais aussi les salaires des personnels des assurances maladies et même les dividendes des actionnaires des laboratoires pharmaceutiques…, et par N pour représenter leur nombre respectif, c’est-à-dire l’emploi dans le secteur des soins, un paramètre social important.

En effet, si environ 80% des dépenses de santé sont directement versées à des soignants et le reste consacré à acheter des biens et services médicaux, les revenus des prothésistes et des actionnaires des laboratoires font aussi partie des dépenses de soins qui deviennent des revenus dans l’économie.

Ainsi (H+S) sera un vecteur horizontal comptant autant d’items qu’il existe de types de rémunérations et N sera un vecteur vertical en comptant autant qu’il en existe de catégories de personnels dans le système de santé.

* La demande

On peut de même présenter la demande de soins comme le produit du prix des soins (par unité d’honoraire, d’hospitalisation ou de médicament) par leur volume respectif.

On schématisera alors la dépense correspondante par PXQ pour représenter les prix P des consultations ou des visites des médecins, ou encore des journées d’hospitalisation et enfin des produits pharmaceutiques ou des prothèses, et les volumes correspondants Q pour le nombre des consultations, de journées passées à l’hôpital, enfin le nombre de médicaments consommés et de prothèses.

Ainsi P sera un vecteur horizontal, composé d’autant d’items qu’il existe de services médicaux et Q un vecteur vertical en comptant autant qu’il aura été consommé de biens et services médicaux.

2.1.2. Santé et croissance économique

Des auteurs comme le philosophe BENTHAM (1789) et l’économiste KARL MARX (1867) ont attiré l’attention sur le rôle essentiel de la santé dans le bien- être et dans la qualité de la force du travail. Cette question retrouve son actualité avec les théories de la croissance et l’apparition des nouvelles maladies (FOGEL R.W., 1994).

La santé et les dépenses de soins contribuent-elles au développement et à la croissance économique ? Les faits permettent de mettre en évidence des relations réciproques entre les deux dont l’interprétation est l’objet de thèses parfois contradictoires.

2.1.2.1. Effets de la croissance sur la santé

En améliorant le niveau de vie, le développement économique et la croissance ont un effet décisif sur l’espérance de vie et sur le niveau de santé. Six mécanismes sont à l’œuvre en la matière.

1. Des bonnes conditions de vie limitent la propagation des maladies contagieuses traditionnelles, dont les infections, et renforcent les défenses naturelles contre la maladie. On l’a vu dans les pays industriels où ces facteurs furent décisifs, pour vaincre la mortalité par malnutrition ou par tuberculose par exemple, au cours de la première moitié du 20ème siècle. Ils sont à l’œuvre aujourd’hui dans les pays moins avancés.

2. La croissance dégage des moyens financiers pour promouvoir l’éducation, les programmes de prévention, organiser des assurances maladies et payer les soins. On l’a vu au cours des « trente glorieuses » dans les pays avancés et certains pays d’Américains latine ou d’Asie du Sud-est, qui en sont à ce stade.

A contrario, l’expérience malheureuse des anciens pays communistes en fournit une démonstration historique à ne pas oublier. Les habitants de ces pays disposaient pourtant des droits sociaux les plus étendus sur le plan juridique. Jusqu’aux années 1970, leur espérance de vie et leur niveau de santé ont suivi ceux des pays libéraux. Puis ils ont subitement décroché : depuis cette date, l’espérance de vie de l’Ouest a dépassé celle de l’Est de l’Europe de huit années.

La croissance et le niveau de vie y étaient inférieurs et leur espérance de vie a pris du retard. Il faut une économie forte pour procurer des droits réels importants aux populations.

L’éducation, surtout dans le primaire dans les pays pauvres, est l’un des principaux déterminants de l’état de santé. En particulier celle des femmes qui forment les enfants et soignent toute la famille, prennent le contact avec le monde médical, diffusent l’information médicale et utilisent alors le mieux les soins disponibles. On trouve partout une corrélation statique entre le niveau d’étude et la baisse de la mortalité.

1. Le développement fait aussi naître une classe moyenne et réduit les inégalités ou de niveau de vie à long terme. Or, des études nombreuses et convergentes montrent qu’une plus grande équité dans la répartition des revenus et une plus grande homogénéité sociale améliorent le niveau général de la santé d’une population et réduisent en particulier la mortalité infantile (Banque mondiale, 1993). C’est vraie aussi entre les pays du niveau comparable.

Alors que le Japon et le Royaume-Uni avaient des espérances de vie similaires dans les années 1970, celle du Japon, où la répartition des revenus reste très égalitaire, a progressé le plus vite, alors que celle du Royaume-Uni et des Etats-Unis, où les disparités sociales et le revenu s’accentuent, stagnent.

A l’intérieur des pays développés, les écarts de revenus peuvent accentuer les écarts d’états de santé. Aux Etats-Unis par exemple, les difficultés à intégrer les minorités noire et indienne se traduisent par une différence de l’espérance de vie par rapport aux blancs de six années et des conditions sanitaires très inférieures.

2. Enfin, le développement s’accompagne d’une forte urbanisation, favorable, au moins jusqu’à certaines limites, à la santé (J.C. WILLIAMSON, 1997). Les urbains ont en effet un revenu plus élevé, sont mieux éduqué et disposent d’un réseau des soins à la fois plus moderne et plus dense. Tous facteurs favorables à la santé.

Si l’urbanisation peut détériorer la santé en provoquant du stress ou de la pollution, ses effets bénéfiques, directs ou indirects, se révèlent largement supérieurs en terme de santé. ces remarques ne s’appliquent toutefois pas à certaines parties des grandes mégapoles où survit une population pauvre et exclue du processus de développement, pour les mêmes raisons.

3. On peut appréhender la relation entre la croissance et état de santé en cherchant s’il existe un lien entre les cycles économiques et les indicateurs de santé, donc une relation en évolution. Il est prouvé par exemple que quand la croissance et forte, la mortalité infantile diminue ; quand elle est faible, comme pendant les crises économique, la probabilité de survie des bébés s’améliore plus lentement.

4. Transition et régression. A contrario, un ralentissement brutal de la croissance, ou une rupture dans le processus de développement, détériore l’état de santé. la transition et la régression de l’Afrique en fournissent deux intéressent exemples.

La transition des pays de l’est européen d’une économie centralisée, planifiée et industrielle, vers une économie des marchés libérale, a provoqué une forte inflation, une hyperinflation durable en Russie, un ralentissement momentané de la croissance, très profond en Russie, un déploiement des emplois générateurs de chômage.

Le tout engendre des situations de détresse chez l’ancienne élite ouvrière des grands combinats d’Etat, de l’industrie de l’armement et de l’industrie lourde, chez les paysans, condamnés au chômage dans une économie moderne, enfin un démantèlement de la protection sociale dont souffrent les familles et les retraités. Le phénomène a été suffisamment brutal pour provoquer une diminution sensible de l’espérance de vie en Russie, Lettonie et en Roumanie.