Aperçu historique de la dentisterie comportementale
Chapitre I: Psychologie et soins dentaires
L’image globale de l’individu se présente comme une donnée relativement nouvelle pour le chirurgien-dentiste.
Car comment tourner le regard vers les autres parties du corps, voir ce qui se cache derrière tout ce qu’on voit avec les yeux et comprendre les facteurs intervenant dans les émotions, les réactions et le comportement du patient ? Même si le fait que les aspects psychologiques soient pris en considération dans ce qui touche à la sphère oro-faciale n’est pas vraiment récent, il est clair que ce sujet est beaucoup plus développé par les psychologues que par les praticiens dentistes.
L’intégration de connaissances est un défi permanent de la science et cet aspect est d’autant plus souligné qu’aujourd’hui le professionnel est reconnu en fonction de son degré de spécialisation dans son domaine.
Les sciences de la santé comprennent, quant à elles, les maladies, les pronostics, les traitements mais, bien que le praticien travaille avec des patients, il ne sait pas toujours les voir ni gérer la situation dans sa globalité et en toute plénitude, en les prenant comme des humains porteurs d’émotions et d’autres problèmes que leur santé qui se cachent derrière les réactions biochimiques (SEGER, 2002).
Cette incapacité est actuellement bien perçue et les chirurgiens-dentistes se retrouvent sur le constat d’une perte de relations.
Mais, si jamais ils pensent qu’il est possible d’apprendre à maîtriser cet aspect, ils se retrouvent confrontés à d’autres difficultés : leur langage hermétique développé au fil des années de travail (compréhensible seulement par les collègues interlocuteurs), la perte d’un important point de repère dans le travail et la profession (le but recherché depuis la faculté), la menace de « revenir en arrière », de se retrouver dans la situation d’un élève, la peur de quitter la place obtenue dans le milieu et la concurrence professionnels.
Ce sont là quelques raisons qui, entre autres, expliquent les blocages et empêchements dans les échanges d’informations entre les divers domaines d’étude (SEGER, 2002).
Plusieurs procédures cliniques dentaires mettent le praticien face à des situations où l’évaluation de l’état psychologique du patient peut l’aider dans la maîtrise d’un éventuel souci et dans le suivi du traitement.
Lorsqu’on est, par exemple, en présence de « douleurs ambiguës tenaces, ayant fait l’objet de maintes consultations chez divers praticiens et spécialistes, de diagnostics contradictoires et de traitements successifs, sans aucun résultat satisfaisant; ou bien lorsqu’on est soumis à une demande de modification esthétique dont l’objet ne nous saute pas aux yeux (blanchiment des dents, mauvaises positions relativement mineures…). Plus la demande porte sur un détail discret, plus le praticien devra s’entourer de prudence.
Nous savons tous que ces restaurations à visée esthétique ne sauraient, à elles seules, combler l’angoisse existentielle de certaines personnalités narcissiques» (RUEL-KELLERMAN, JOUVEAU et GUICHARD, 1994).
L’interaction entre la psychologie et l’odontologie va faire le lien entre les aspects psychologiques inhérents au patient qui, dans un contexte médical, nous apportent et nous font réfléchir à des questions en rapport avec des facteurs subjectifs, telles l’observation du comportement, les réponses à donner et même l’utilisation de techniques développées par la psychologie.
I.1 Présentation générale de la dentisterie comportementale
I.1.1 Aperçu historique de la dentisterie comportementale
Dans l’histoire, l’antiquité nous a légué des écrits, des objets et des remèdes concernant les dents et, depuis Hippocrate et Aristote, les textes abordent les méthodes d’extraction dentaire. Dans les premières années du Moyen Age, ce sont les moines qui ont le niveau d’étude le plus avancé et sont, ainsi, les détenteurs des connaissances en médecine, dentisterie et chirurgie.
A partir de 1500, les premières œuvres scientifiques commencent à apparaître de façon plus importante et en Allemagne est publié le premier livre sur la dentisterie, suivi par celui d’Ambroise Paré, le « Père de la Chirurgie », qui rédige un travail complet comportant des enseignements sur la matière.
Au XVIII° siècle, le chirurgien français Pierre Fauchard écrit « Le Chirurgien-dentiste » ou le « Traité des Dents » qui contient les premières descriptions du système bucco-dentaire, avec des principes d’anatomie orale, des techniques de restauration… (ADA, 2006)1
En France, l’art dentaire n’est reconnu comme activité professionnelle qu’au début du XVIII° siècle (UNIVERSITÉ PARIS 5a, 2006) et encore, ce n’est que depuis les années 50 et plus encore dans les années 60 et 70 que les auteurs ont réellement initié les études dans ce domaine.2
Il faut également considérer que, jusqu’en 1965, l’enseignement de la chirurgie dentaire n’était dispensé, en France, que dans des écoles privées, ou dans quelques instituts contrôlés en partie par des organismes publics (municipalités, facultés) (UNIVERSITÉ PARIS 5a, 2006). 3
1 En 1535, Artzney Buchlein écrit «The Little Medicinal Book for All Kinds of Diseases and Infirmities of the Teeth».(Histoire de la dentisterie et du début de la profession). Texte en ligne sur le site de l’Association Dentaire Américaine (ADA, 2006) http://www.ada.org/public/resources/history/ (Page consultée le 27.07.2006)
2 Les études sur le comportement du patient face au praticien dentiste ont pris une importance majeure avec les travaux de Corah (1969) et Gale et Ayer (1969), entre autres auteurs.
Les recherches pour essayer de maîtriser le comportement du patient voire de traiter les phobies dentaires ont connu un certain développement, dès cette époque.
3 A Paris, il existait deux établissements d’enseignement dentaire et ce n’est qu’en 1965 qu’ont été créées les Écoles Nationales de Chirurgie Dentaire (ENCD) et les centres de soins d’enseignement et de recherche dentaires (CSERD) où était dispensé l’enseignement clinique (Texte en ligne sur le site de la Faculté de Chirurgie Dentaire de l’Université Paris 5- UNIVERSITÉ PARIS 5a http://www.odontologie.univ-paris5.fr (Page consultée le 27/07/2006).
La Revue d’Odontologie (1981), montre au public que la psychologie occupe déjà une place importante au sein des priorités professionnelles du chirurgien-dentiste.
Mais au fil des générations, la compétence technique et scientifique de la profession ne fait que s’améliorer au détriment de l’image psychologique.
Aussi, est-il suggéré que le praticien dentiste connaisse l’impact psychologique de ses gestes thérapeutiques et techniques afin de respecter l’identité du patient pour rendre ainsi la pratique stomato-odontologique plus efficace et plus riche (GALINIE, 1981).
C’est ainsi que des travaux très importants sont sortis dans le domaine de la psycho- odontologie, car on a commencé à vérifier les possibles origines et les caractéristiques de l’anxiété dentaire.
Laquelle étant le principal facteur de modification du comportement d’un patient, il s’avérait essentiel de développer cette étude.
Bien que la psychologie ait toujours eu un lien très étroit avec la philosophie, le vrai développement des sciences psychologiques a pris corps surtout à partir des années 1800 (BOEREE, 2006)4.
La psychologie comportementale, de son côté, a acquis une grande importance et connu une grande popularité vers le milieu du XX° siècle et la dentisterie comportementale a de fait beaucoup hérité de la psychologie comportementale vu que les lois de l’apprentissage qui la régissent se caractérisent surtout par leur pragmatisme et leur applicabilité à court terme (BOURASSA, 1998).
Les expériences de Watson (1920) et Pavlov (1927) et les concepts de stimulus (cause) et de réponse (effet) de l’homme dans son rapport avec l’environnement ont fait avancer les recherches comportementales.
La théorie du conditionnement de Pavlov va expliquer, à l’époque, l’acquisition de nouveaux comportements ou de nouvelles capacités : l’attitude humaine serait passive (BOURASSA, 1998).
Il convient de considérer, néanmoins, que le pragmatisme de la psychologie comportementale offre des outils concrets aidant à comprendre le présent et à connaître les moyens qui permettent à l’homme d’acquérir de nouveaux comportements (DEMERS, 1984).
Les avantages qui se révèlent importants pour la dentisterie sont la flexibilité et la façon moins mécaniste dont la psychologie comportementale est appliquée aujourd’hui, ce qui facilite la résolution des problèmes et la réponse à des besoins (BOURASSA, 1998).
4 Texte en ligne sur le site de l’Université de Shippensburg, http://www.ship.edu/~cgboeree/psychbeginnings.html, page consultée le 10.08.2006.
Donc, afin d’encadrer la dentisterie, il nous faut expliquer que la visite chez le dentiste est souvent génératrice d’anxiété, d’inquiétude et de peur.
Il est normal de ne pas ressentir de la joie, car on éprouve plutôt un sentiment d’impatience à l’approche de son rendez-vous. Il s’agit, en effet, d’un traitement médical qui comporte toujours un peu de douleur ou, du moins, d’inconfort (BOURASSA, 1998).
Cet aspect entraîne un certain nombre de conséquences possibles : un patient anxieux ou présentant une altération comportementale quelconque pourra rendre le traitement difficile, amplifier les symptômes, augmenter la sensation douloureuse si bien qu’à la fin, patient et praticien seront également stressés et le résultat peu satisfaisant (SEGER, 2002).
Selon Maurice Bourassa (1998, p.5), qui développe avec une grande maîtrise le sujet de la dentisterie comportementale, vers le milieu du siècle passé, la psychologie comportementale a eu une bonne notoriété.
Cependant par la suite, surtout avec le développement de la psychologie cognitive, quelques reproches sont destinées à la psychologie comportementale concernant son « manque de flexibilité et l’absence d’intérêt pour les aspects cognitifs, existentiels ou affectifs du vécu humain ».
Etant donné que la psychologie cognitive accorde de l’importance aux sentiments et aux données subjectives de l’expérience humaine, elle est amenée à supplanter la psychologie comportementale et en effet, Bourassa (1998) nous rappelle que ce déclin coïncide avec le développement d’une attention plus marquée à la qualité de vie et à la santé publique.
Il faut encore citer les psychologues Albert Bandura (1969) et William J. Mahoney (1976) et leurs travaux sur les principes de l’évaluation cognitive dans la formation des phobies.
L’introduction des éléments cognitifs permet d’expliquer certains comportements reliés aux mécanismes de la pensée.
Nous arrivons, ainsi, à la base de la thérapie cognitivo-comportementale, méthode de thérapie et de modification du comportement actuelle et efficace, même en dentisterie (FEINMANN, 1999; BOURASSA, 1998).
Les thérapies comportementales et cognitives et les techniques « d’affirmation de soi » utilisées pour développer la deuxième compétence du praticien dentiste, la compétence relationnelle, ne sont pas innées, elles s’apprennent.
Savoir motiver, savoir formuler une demande, un refus, répondre à une critique, informer, convaincre, éviter ou gérer des conflits optimisent la qualité de vie du praticien et du patient et sont une aide directe au traitement.
Savoir reconnaître une psychopathologie et être capable de soigner ses patients « difficiles » est du devoir du chirurgien- dentiste: la prévalence des patients présentant une psychopathologie est de plus en plus importante.
D’autres patients, en situation de soin particulièrement difficile, attendront du praticien un véritable accompagnement psychologique (THERY-HUGLY, 2001).5
5 Conférence auprès de la Société de Psychologie Odonto-Stomatologique et Maxillo-faciale- « Le psy, la dent et le dentiste. Et si on parlait utile? » Reproduite sur le site de l’Association Dentaire Française. http://www.adf.asso.fr/cfm/site/thesaurus/detail_conference.cfm?rubrique_origine=47&conference=57/2001&langue=en (Page consultée le 01.08.2006).
Notons que la psychologie comportementale en dentisterie est souvent liée à la perception du praticien dentiste. Il faut qu’il sache comment prendre en compte ce facteur psychologique dans sa pratique clinique. Avant tout, il faut prendre le temps de « communiquer » (RUEL-KELLERMAN et alii, 1994).
L’écoute, l’observation et la parole étant l’accès principal aux sentiments du patient dès la première consultation, sont considérées comme le moment « irremplaçable » du premier accueil où l’établissement de la relation peut se faire au travers des évaluations respectives.
Considérons également la crainte de la visite dentaire dans le contexte pédiatrique. Chez les enfants, l’anxiété peut entraîner de véritables phobies.
Les premières visites et leur environnement (la préparation faite par les parents, une mauvaise expérience) peuvent être à l’origine du développement de peurs exagérées et irrationnelles à l’égard de la dentisterie et de tout ce qui l’entoure.
Avec, bien sûr, des conséquences néfastes sur le comportement lors des soins et nous constatons là aussi que la psychologie comportementale joue vraiment son rôle.
Les techniques de modification ou de contrôle du comportement peuvent engendrer les attitudes attendues, favoriser le rapport patient-dentiste (BOURASSA, 1998) et minimiser ou annuler l’impact psychosocial de possibles séquelles faisant suite à des expériences dentaires négatives.
Le développement des recherches sur la question de l’amplitude et de l’ouverture de la pratique dentaire envers le patient se montre ainsi nécessaire.
Il s’agit de considérer une multitude de facteurs aujourd’hui examinés plus attentivement : l’impact psychosocial de l’anxiété dentaire étant un des plus récents à être pris en compte.
Dans cette voie, les aspects physiologique, cognitif, comportemental, social et, de manière générale, la santé sont identifiés comme étant les principaux à avoir un effet (McGRATH et BEDI, 2004).
Ces études plus récentes nous montrent une inquiétude portant sur le besoin d’une interaction plus profonde entre le patient et le praticien dentiste.
Par la pratique de l’anamnèse, les questions posées trouvent des réponses et des informations qui concernent non seulement les aspects relevant du contexte médical du patient, mais également des données portant sur des caractéristiques du comportement et sur des peurs et expériences auparavant vécues, de même que sur des désirs subjectifs.
De telles informations nous amènent à réfléchir aux conditions psychologiques dans lesquelles se trouvent les patients et nous apprennent à éviter et à bien maîtriser des problèmes d’ordre comportemental, apparus, par exemple, lors des consultations.
L’amélioration des conditions de travail étant primordiale dans la relation thérapeutique, les niveaux de détresse psychologique seront ainsi réduits.
Il est vrai que la diversité des connaissances aidant à comprendre le patient dans sa totalité est complexe et implique l’appréhension de facteurs tels que le symbolisme, la relation thérapeutique, l’image, la communication, l’humanisme, tout en sachant que cela doit atteindre des résultats pratiques et cliniques qui pourront réellement être mis à profit de façon utile par le praticien pour le bien du patient.
