L’organisation de la disponibilité des ressources, essence de la vénalité – Section II –
La mise sur le marché des produits de santé d’éléments du corps humain est soumise à un corps de règles très rigides. D’abord d’un point de vue éthique, la collecte est majoritairement orientée vers les donneurs décédés, à titre exceptionnel elle peut être autorisée entre vifs. Ensuite, sur le plan sanitaire, les règles relatives à la sécurité des produits de santé permettent un affinage de la sélection des donneurs effectifs. Ainsi, les ressources effectives en éléments du corps humain ne reflètent pas la masse des ressources disponibles de ces éléments eu égard à ces contraintes de choix (A). En outre, la mise en œuvre effective de l’accès aux ressources implique l’organisation de la mobilité de ces éléments (B).
A – La gestion des stocks disponibles.
Les ressources disponibles correspondent à la masse des donneurs potentiels avant que ne soit établie entre eux une sélection aux fins de la collecte. La sélection des donneurs permet d’éluder de la masse disponible les donneurs ne présentant pas les qualités d’ensemble requises au regard de la législation sur les produits de santé. Or, sous l’égide de l’EFG, au fin d’une collecte beaucoup plus exhaustive d’éléments, on constate l’élaboration d’une politique d’élargissement de la fourchette de la masse disponible. Initialement, la masse disponible concernait, pour la plus grande part, les services de réanimation dans lesquels les personnels de santé étaient formés à présélectionner les donneurs potentiels. De ce cloisonnement résultait une faible disponibilité et donc une moindre collecte d’éléments. La politique actuelle de l’EFG postule le décloisonnement des services et encourage la présélection sur une masse plus large de donneurs, ce qui implique la participation d’une plus grande part des professionnels de santé.
1 – l’exigence qualité des matériaux destinés à devenir produits de santé
Ainsi, une fois les présélections réalisées (1), l’affinage se poursuit par l’application aux donneurs des nomenclatures officielles qui prévoient le recueil en fonction des paramètres fonctionnels de l’élément considéré (2).
a – la présélection des donneurs potentiels
Peuvent être donneurs toute personne décédée ayant fait connaître, de son vivant, son accord au prélèvement, à défaut, sa volonté sera recherchée en consultant le registre officiel des refus ou en s’appuyant sur les témoignages de ses proches. Le recours aux personnes vivantes ne peut avoir lieu qu’à titre exceptionnel, et se tient aux cas limitativement énumérés par la loi.
La présélection des donneurs potentiels s’effectue, dans un premier temps, au sein des services hospitaliers. Le renforcement de la sécurité routière a eu pour effet de tarir la source essentielle de donneurs, accidentés de la route en état de mort cérébrale. L’EFG, face à cet état de fait, tente de promouvoir les recherches de donneurs potentiels vers d’autres services que la réanimation et la neurochirurgie afin d’accroître le panel des personnes susceptibles de donner des éléments de leur corps, et organise en parallèle une diffusion de l’information relative aux dons d’éléments du corps humain ainsi qu’une formation des personnels hospitaliers dans leur démarche auprès des familles.
Dans cette présélection il ne faut pas omettre l’importance des besoins en éléments adultes mais aussi enfants, de nouveau-nés à adolescent, dont les capacités physiologiques ne peuvent s’accommoder, selon l’élément envisagé, de la taille disproportionnée d’un élément adulte, notamment pour les organes. Le dialogue entre le personnel hospitalier et les parents de jeunes décédés a donc une incidence considérable sur la constitution des stocks de produits de santé.
Cela étant, d’autres catégories de personnes qui s’avèreraient pourtant volontaires ne sont pas retenues du fait de l’élaboration d’une nomenclature qui met en correspondance la fonctionnalité souhaitée de l’élément et l’âge du donneur.
b – la nomenclature officielle du recueil des éléments
Les praticiens, pour garantir la qualité et la bonne fonctionnalité des éléments prélevés, ce sont fixés des grilles permettant d’écarter de la catégorie des donneurs les personnes jugées trop âgées notamment, ou dont l’hygiène de vie était peu propice au maintien d’un état de santé satisfaisant140.
Dans le cadre de la transplantation d’organes et de tissus, cette nomenclature a été instaurée dans le but de ne recueillir que des matériaux offrant les meilleures chances de survie des receveurs après la greffe. Or, les organes provenant de donneurs vivants, dans la mesure où ils sont en meilleur état, offrent un taux de survie un an après l’opération largement supérieur à celui obtenu avec un organe de donneur décédé. Ceci incite au recours plus large à ce type de don au vu, d’une part, des bienfaits thérapeutiques pour le receveur mais aussi eu égard à la pénurie recensée pour certains éléments ne pouvant être disponibles, conservés ou synthétisés. Cependant, se tourner vers ce type de système risque d’entraîner un anéantissement de l’esprit de solidarité au profit d’une exacerbation de l’individualisme dans un système qui a du mal à réguler les aspirations commerciales de ce type de réglementation permissive. Pourtant, le choix de l’extension de la caste des donneurs vivants par le projet de révision des lois bioéthiques semble être le compromis entre les besoins individuels et l’encouragement de la solidarité.
Eu égard aux limites établies au stade des prélèvements, les critères d’attribution des ressources thérapeutiques font l’objet d’un étroit contrôle, tant dans la prescription que dans les démarches d’allocations des ressources. L’Etat organise les ordres de priorité qui président à l’attribution des éléments rares dont il dispose en faible quantité et veille à ce que cette attribution s’effectue dans l’impartialité la plus totale. Pour ce qui est des ressources courantes, l’Etat laisse le soin aux praticiens de déterminer la méthode la mieux adaptée au cas de son patient. Il conserve néanmoins l’opportunité d’un contrôle de ces attributions au travers du suivi des actes médicaux délivrés.
2 – L’attribution des ressources thérapeutiques rares
Les politiques de santé déterminent de manière autoritaire, sur la base de référentiels objectifs, les critères d’éligibilité aux ressources thérapeutiques rares mais fixent ensuite les ordres de priorité sur les listes d’attentes qui se veulent impartiales.
a – L’éligibilité aux ressources médicales rares
Selon les dispositions de l’article L. 1251-1 du CSP « peuvent seules bénéficier d’une greffe d’organes, de moelle, de cornée ou d’autres tissus dont la liste est fixée par arrêté, après avis de l’[EFG], les personnes, quel que soit leur lieu de résidence, qui sont inscrites sur une liste nationale ». Ainsi, peut être mentionnée sur une liste d’attente toute personne résidente hors du territoire, voire hors de l’Union Européenne ou hors Europe. Il n’existe donc plus d’accessibilité fondée sur la solidarité nationale mais sur la solidarité de l’espèce humaine à l’échelle mondiale.
Ce système se fait vite le révélateur de ses propres limites. L’impartialité est en quelque sorte établie autour d’une règle de marché de retour sur investissement qui n’offre malheureusement que peu d’alternatives à certaines catégories de personnes laissées pour compte, telles que les personnes âgées
b – L’impartialité éprouvée de la gestion des listes d’attentes
Les systèmes de santé européens d’E
urope Occidentale développent des critères de sélection des receveurs, après avoir élaboré un système de sélection de donneurs – lorsqu’une telle préoccupation existe -, pour établir les listes d’attentes. Ils procèdent selon une échelle de valeur de la vie, attribuant à chaque inscrit une place sur la liste, ainsi donc ils déterminent un ordre de prévalence entre les personnes sur une base officielle.
On constate alors deux formes de disparités de situations provoquées par l’application de ce critère. Avant tout, les personnes âgées se trouvent lésées car l’attribution effective d’un organe n’est pas fonction de l’ordre d’inscription mais fonction de la valeur de la vie sauvée au regard des intérêts de l’Etat; il s’agit d’abord de favoriser les personnes dont le bagage génétique est très proche de celui de l’élément disponible mais il s’agit aussi d’isoler, dans ce même lot, la personne qui va présenter le plus d’intérêt à vivre selon les attentes de l’Etat. Il ressort que les personnes prioritaires sont, avant tout, les enfants mais aussi les actifs n’ayant pas un comportement à risque – alcoolémie, tabagisme – et ayant un capital santé permettant d’espérer une chance de survie intéressante après l’opération. Ensuite, dans certaines situations de compatibilité – histologique et capacité physiologique -, l’attribution se fera par priorité aux enfants en cas de disponibilité d’un organe adulte qui pourraient pourtant être attribué à d’autres adultes. Du fait de l’indisponibilité de la quantité suffisante d’organes et des critères d’allocations des ressources, l’allongement de la durée de l’attente provoque encore un taux élevé de décès chez les demandeurs qui pourraient être davantage réduite par une meilleure information sur les besoins en matière d’organes.
Aussi, les manifestations pratiques de l’impartialité gouvernant l’attribution des organes génèrent des courants d’insatisfactions prêts à frauder le système pour se voir attribuer un organe avant l’échéance fatale en incitant à la corruption, ou alors se tournent plus largement désormais vers des systèmes plus occultes d’approvisionnement avec l’assurance supplémentaire de trouver un donneur compatible à la période choisie.
Ainsi, le système de santé doit prévoir d’endiguer ce phénomène de dérive occasionné par ses propres politiques. Afin de calmer les insatisfactions et d’optimiser la mise à disposition d’éléments sur le marché des produits de santé, les Etats ont organisé un système de solidarité inter-étatique visant à combler les carences nationales par le recours à des systèmes de collecte extérieure. Malheureusement, les exigences en matière de prélèvements ne sont pas toujours les mêmes d’un système à l’autre en Europe ce qui présente un nouveau facteur risque auquel le système national doit se préparer.
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(La vénalité des éléments du corps humain)
Mémoire réalisé en vue de l’obtention du MASTER droit filière recherche, mention droit médical
Université DE Lille 2 – Droit et santé – Faculté des sciences juridiques, politiques et sociale
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140 Voir Annexe 2.
