Accidents corporels : assurance, dommages et escroquerie
§2- L’escroquerie à l’assurance accidents corporels et maladie
I- Les assurances accidents corporels
1- Définition de l’assurance accident corporel
L’assurance accident corporel a été définie comme « un contrat par lequel on échange d’une prime, l’assureur s’engage, au cas où durant la période garantie.
Un accident corporel atteindrait l’assuré principalement à lui verser ou en cas de mort à verser au bénéficiaire désigné une somme déterminée et accessoirement à rembourser tout ou partie des frais médicaux et pharmaceutiques engagés par suite d’accident ».
Cette assurance permet donc de couvrir les risques de décès d’incapacité temporaire ou d’invalidité résultant d’un accident et accessoirement les frais médicaux pharmaceutiques et chirurgicaux ou d’hospitalisation.
Elle a un caractère hybride la garantie principale a un caractère forfaitaire échappant au principe indemnitaire pour la fixation du capital ou de la rente en cas de décès ou d’invalidité et un caractère indemnitaire ou non forfaitaire pour le remboursement des frais médicaux pharmaceutiques et d’hospitalisation et les indemnités journalières.
Ces assurances se distinguent de l’ass. vie en ce que ce sont des assurances de prévoyance personnelle alors que les assurances vie sont des opérations motivées par l’épargne.
La protection familiale ou le transfert du patrimoine cependant cette distinction se révèle délicate en ce sens que les assurances vie proprement dites peuvent à titre complémentaire couvrir des risques relevant de l’assurance accidents corporels.
Notamment des prestation en cas d’incapacité de travail et d’invalidité au un capital décès supplémentaire en cas de décès accidentel, ce qui soulève des difficultés au niveau de leur régime pour savoir si elles relèvent de l’assurance vie ou des assurances non vie.
Il demeure cependant une différence importante au niveau de la garantie décès alors que l’assurance vie garantit le risque de décès quelle que soit sa cause accidentelle ou non, le décès n’est garanti dans l’assurance accident que s’il est accidentel.
Or il n’est pas toujours aisé de le savoir compte tenu du caractère ambigu de la notion d’accident.
On ajoutera que l’assurance accidents corporels peut prévoir au profit de l’assuré des prestations en nature sous forme d’une garantie défense recours.
Ainsi, l’assurance accidents corporels peut jouer de nombreux rôles dans le cadre de l’assurance des passagers, elle permet une indemnisation de ceux-ci même si l’accident n’est pas imputable au fait d’un tiers et où il n’ y a pas de recours possible contre celui-ci.
Elle permet de compléter les prestations versées par la sécurité sociale, non seulement pour le remboursement de soins (sauf s’ils sont pris intégralement en charge par la sécurité sociale pour les risques lourds).
Mais également pour compenser des pertes de revenus consenties à un accident ayant entraîné une incapacité de travail une invalidité au le décès.
L’assurance accident corporel joue également un rôle important dans le domaine du crédit.
C’est avec l’assurance maladie, une composante importante des assurances emprunteurs permettent à l’ass. de continuer le service des échéances du prêt.
Au profit de l’établissement de crédit, lorsque à la suite de l’accident ou de la maladie, l’assuré décède ou doit interrompre son activité professionnelle et ne peut pas faire au échéances.
2- Qu’est ce que le dommages corporel ?
En droit, au sens générale du terme, un dommage correspond à tout préjudice subi par une personne qu’il l’atteigne dans ses biens son corps, ses attitudes au ses sentiments.
Quant au caractère corporel, il peut se définir par apposition aux atteintes au bien comme étant celui qu’il touche la personne elle–même au plan physique ou moral.
Ce sont les victimes elles mêmes qui exprimant leurs souffrances, et faisant état de ce qu’elles subissent de ce qu’elles ont perdu qui permis aux tribunaux de déterminer par catégories, quels étaient les préjudice indemnisables
La jurisprudence est fondée sur une distinction entre les préjudices patrimoniaux et non patrimoniaux.
A l’intérieur de chacune de ces deux catégories, il faut encore opérer une seconde distinction entre les préjudices dits « temporaires » et ceux qui sont dits « permanents ».
Dans les postes relatifs aux préjudices patrimoniaux nous trouverons tout ce qui est relatif à des dépenses frais pertes de gains actuels au futures (par exemple incidence professionnelle).
Dans la catégorie des préjudices non patrimoniaux nous trouverons les souffrances physiques et psychiques les pertes de qualité de vie, l’impossibilité de se livrer à certaines activités le préjudice esthétique les séquelles physiques.
Qu’il s’agisse de préjudice patrimoniaux du non, deux grandes périodes sont à distinguer d’une part celle antérieurs à la consolidation et d’autre part celle postérieure à la consolidation.
La consolidation est une notion médicale.
Elle intervient au moment du l’état de la victime ne nécessite plus de traitement, sauf pour éviter une aggravation et qu’il est possible d’apprécier l’existence éventuelle d’une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (conséquences définitives du préjudice subi sauf en cas d’amélioration ou aggravation non initialement prévue.
3- L’escroquerie en matière de blessures corporelles
La fraude en matière de blessures corporelles consiste en un acte ou une omission visant l’obtention d’indemnités monétaires pour une blessure inventée de toutes pièces dont l’importance a été exagérée ou qui n’est pas reliée à un accident couvert par une police.
Il s’agit d’un acte criminel, peu importe les circonstances qui l’entourent.
La fraude en matière de blessures corporelles peut être « opportuniste » ou « préméditée ».
A- La fraude opportuniste
Elle consiste principalement en une réclamation gonflée par exemple :
Un professionnel de la santé exagère l’importance d’une vraie blessure afin d’augmenter le montant d’une réclamation
Une personne réellement blessée exagère la gravité de sa blessure ou le temps qu’il lui faut pour s’en remettre.
Ces blessures sont souvent classé dans la catégorie « simulation ». Si cette personne a une protection à l’égard des pertes de revenu son motif est peut être d’obtenir des « vacances payées » aux frais de son assureur.
Les cas semblables aux exemples susmentionnés requièrent d’avantage de visites chez le médecin et d’examens médicaux ce qui rend ce crime plus coûteux pour la société.
-J.BIGOT « traite de droit des assurances » tomes 3, le contrat d’assurance. LGDJ 2003 p : 108 et s.
-www.ibc.ca/fr./assurance crime/ personnel –injury –fraude)
B- La fraude préméditée
En matière de blessures corporelles réside dans la conception d’un plan pour faire une demande d’indemnités. Elle nécessite souvent des actions audacieuses par exemple :
Une personne cause intentionnellement un accident ou se laisse tomber dans l’escalier de son voisin afin de réclamer à sa compagnie des indemnités pour une blessure montée de toutes pièces.
Ce genre de fraude a elle aussi un coût financier et humain, car les victimes d’accidents de voiture truqués subissent souvent de vraies blessures.
